Рак на маточната шийка: причини, признаци, лечение

Средно трансформацията от предракови към раковите тумори отнема от 2 до 15 години. Последващият преход от началния етап на рака към последния прекарва 1-2 години.

Ракът на маточната шийка - злокачествен тумор, че според медицинската статистика сред рак, произтичащи от представителките на нежния пол, е на четвърто място (след рака на стомаха, кожата и млечните жлези).

Източникът на рак на шийката на матката е нормални клетки, които покриват шийката на матката. Ежегодно този тумор се открива при повече от 600 хиляди пациенти. Въпреки че обикновено рак на шийката на матката се появява на възраст 40-60 години, но за съжаление напоследък той е станал много млад.

причини

Както при другите видове рак, рисковите фактори за рака на шийката на матката са старост, излагане на радиация и химични канцерогени.

В допълнение, учените са доказали, че съществува пряка връзка между рак на шийката на матката и човешки папиломавирус. Човешкият папиломен вирус (HPV, човешки папиломен вирус - HPV) се открива при 100% от раковите пациенти. И в 70% от случаите на рак на шийката на матката са отговорни човешки папиломавируси от 16 и 18 щама.

Фактори, предизвикващи болестта:

  • ранна сексуална активност (до 16 години);
  • ранна бременност и ранно раждане (до 16 години);
  • несериозен сексуален живот;
  • аборт;
  • възпалителни заболявания на гениталните органи;
  • тютюнопушенето;
  • дългосрочно използване на хормонални контрацептиви;
  • нарушение на имунитета.

Какво става?

Обикновено, туморът възниква срещу предракови състояния, които включват: ерозия, дисплазия, плосък kondillomy шийката на матката, белези след раждане и аборт, както и промяна на свойствата на клетките на шийката на матката, причинени от текущата дългосрочна възпалението. Средно трансформацията от предракови към раковите тумори отнема от 2 до 15 години. Последващият преход от началния етап на рака към последния прекарва 1-2 години. Първо, туморът уврежда само шийката на матката, след което постепенно започва да покълва обграждащите органи и тъкани. По време на заболяването туморните клетки могат да се транспортират с лимфен поток към близките лимфни възли и да образуват нови туморни възли (метастази) там.

Как да разпознаете?

Началната фаза на рак на шийката на матката е асимптомна. Най-често заболяването се открива от гинеколог при рутинно изследване на пациента.

Въпреки това, една жена трябва да бъде предупредена, ако има белезникаво разтоварване с малка добавка от кръвта от влагалището. Колкото по-голяма тумора, и вече съществува, толкова по-голяма вероятността, че ще има кървене от вагината след полов акт, вдигане на тежести, напрежение, промивка. Тези симптоми се появяват, когато вече има язви на шийката на матката с руптура на кръвоносните съдове.

В бъдеще, когато се развива ракът, се стиска нервният плекс на малкия таз, който се придружава от появата на болки в областта на кръста, долната част на гърба и в долната част на корема.

С развитието на рака на маточната шийка и разпространението на тумора в тазовите органи се появяват симптоми като болка в гърба, болка в краката, подуване на краката, нарушено уриниране и дефекация. Може да има фистули, които свързват червата и влагалището.

диагностика

Диагнозата на рака на маточната шийка започва в кабинета на гинеколог. По време на огледа: пръста вагинални изследвания, проверка на шийката на матката с помощта на спекулум и колпоскопия (проучване, проведено от специален оптичен колпоскоп устройство) лекарят определя състоянието на шийката на матката, наличието на тумори й. В проучването може да се направи биопсия - вземане на тъканна проба за последващо хистологично изследване. Ако се потвърди подозрението на гинеколога, пациентът се консултира с онколог.

За откриването на рак на шийката на матката в ранните етапи има специален тест. Препоръчва се да се провежда редовно (поне веднъж на 2 години) на всяка жена след 40 години. Използвайки малък пръстен от шийката на матката, се взема тампон, след това тази петна се оцветява със специална боя и се изследва под микроскоп. Методът се нарича "цитологично изследване на умората от повърхността на шийката на матката" в англоговорящите страни - тест за papanikolaou, в САЩ - папс смазка.

В някои случаи лекарят може да предпише ултразвук. С помощта на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс на корема и органите на малкия таз може да определи размера и местоположението на лезии от рак, както и да се установи дали местните лимфни възли са засегнати.

лечение

Лечението на рак на маточната шийка се комбинира и включва хирургия, химиотерапия и лъчева терапия. Във всеки случай, лечението се определя индивидуално, което зависи от стадия на заболяването, съпътстващите заболявания, състоянието на шийката на матката и наличието на възпалителни заболявания в настоящия момент.

В хода на хирургическата операция туморът може да бъде отстранен с част от шийката на матката, отстраняване на тумора заедно с шийката на матката, а понякога и със самата матка. Често операцията се допълва от отстраняване на лимфните възли на малкия таз (ако са имплантирани ракови клетки). Проблемът с отстраняването на яйчниците обикновено се решава индивидуално (в ранния стадий на рак при млади жени, яйчниците могат да бъдат запазени).

След операцията, ако е необходимо, на пациентите се предписва лъчетерапия. Лечението с йонизиращо лъчение може да допълни хирургичното лечение и да бъде предписано отделно. При лечението на рак на шийката на матката, химиотерапия, могат да се използват специални лекарства, които спират растежа и разделянето на раковите клетки. За съжаление, възможностите за химиотерапия за това заболяване са силно ограничени.

Успехът при лечение на рак на маточната шийка зависи от възрастта на пациента, правилността на избора на терапия и, най-важното, от ранната диагностика на заболяването. Когато ракът на шийката на матката се открие на ранен етап, прогнозата е много благоприятна и заболяването може да бъде излекувано само чрез хирургични методи.

Рак на шийката на матката: как се проявява патологията, методите на превенция и лечение, прогнозата за оцеляване

Вторият по-чести злокачествен тумор при жени след тумори на млечната жлеза е ракът на маточната шийка. Патологията се наблюдава при 8-11 жени от 100 хиляди. В света всяка година се регистрират до 600 хиляди нови диагностицирани случая.

Симптомите на рак на шийката на матката най-често се развиват при пациенти над 40-годишна възраст. Рискът от заболяване в тази група е 20 пъти по-висок от този на 25-годишните момичета. Около 65% от случаите се откриват при 40-60 години, 25% - в групата от 60-69 години. Ранните стадии на патологията по-често се откриват при жени на възраст 25-40 години. В този случай болестта е добре излекувана, така че е много важно да бъдете редовно преглеждани от гинеколог.

В Русия ранните стадии на тази патология са регистрирани при 15% от пациентите, пренебрегвани случаи - при 40% от нововъзникналите пациенти.

Причини и механизъм на развитие

Карцином на шийката на матката: какво е това? Според определението на Световната здравна организация това е злокачествен тумор, възникващ от клетките на слой, облицоващ повърхността на органа отвън, т.е. епитела.

Съвременната медицина все още не разполага с достатъчно данни, което прави възможно да се говори с увереност за етиологичните фактори на заболяването. Механизмът на развитие на тумора също е слабо разбран. С това в много отношения са трудностите на превенцията и ранното откриване на неоплазмата на шията.

Известно е, че причините за рак на шийката на матката са свързани с инициирането на вирусите на човешкия папилома вирус 16 и 18 вида. Вирусната инфекция се открива при 57% от пациентите.

Важна важна социална некомпетентност и нежелани сексуални връзки. Оказа се вредното влияние на тютюнопушенето.

Шийката на матката покрива многослойния епител. Клетките са плоски и подредени в слоеве. Под влиянието на вируса епителът постепенно променя структурата си, докато се появява злокачествено заболяване - злокачественост на тъканите.

  • Епителните клетки в отговор на увреждане започват да се разделят по-интензивно, за да се поправят увредените тъкани.
  • Има преканцерозни промени, които са нарушение на структурата на епителните слой, - дисплазия.
  • Постепенно се появяват злокачествени промени в дебелината на клетките: епителът започва да се дели неконтролируемо. Има преинвазивен рак на шийката на матката (in situ, или "на място").
  • След това злокачествената формация се разпространява извън епитела и прониква в стромата - подлежащата тъкан на шията. Ако това покълване е по-малко от 3 мм, те говорят за микроинвазивен карцином. Това е ранната фаза на инвазивния рак.
  • При покълване в стромата над 3 мм възниква инвазивен рак на шийката на матката. При повечето пациенти външните признаци и клиничните симптоми на заболяването се появяват само в тази фаза.

Откриването на преканцерозни промени е основата за ранна диагностика и успешно лечение на заболяването. Дисплазията се съпровожда от умножаване на променените (атипични) клетки в епителния слой, горният слой не се променя и се състои от обикновени клетки с признаци на кератинизация.

Карциномът in situ (преинвазивен или неинвазивен карцином на шийката на матката) е съпроводен от нарушение на ламинирането на епитела и наличието на злокачествени клетки в цялата му дебелина. Обаче, подлежащата тъкан не покълва, така че тя се лекува добре.

Форми на заболяването

Морфологичната структура на тумора е външна промяна във формата и структурата на клетките. Степента на растеж на неоплазмата и злокачествеността й зависи от тези признаци. Морфологичната класификация включва такива форми:

  • сквамозна плоскоклетъчна кератинизация;
  • сквамозна клетка без кератинизация;
  • нискокачествен рак;
  • жлеза (аденокарцином).

В 85% от случаите се откриват варианти с плоски клетки, а аденокарцином - с 15%. Пурпурен рак на шийката на матката има висока степен на клетъчна зрялост и по-благоприятен курс. Наблюдава се при 20-25% от жените. Не-коронарна форма със средна степен на диференциация се диагностицира при 60-65% от пациентите.

Аденокарциномът се развива предимно в цервикалния канал. Ниско диференцирани тумори с висока степен на злокачествено заболяване са рядко диагностицирани, така че навременната диагноза прави възможно успешното лекуване на повечето варианти на рак. При 1-1,5% от пациентите има ясно изразени клетъчни, малки клетъчни, мукоепидермоидни и други туморни варианти.

В зависимост от посоката на растеж на тумора, се разграничават следните форми:

  • с ендофилен растеж (навътре, към подлежащите тъкани, с прехода към тялото на матката, придатъци, стената на вагината);
  • с екзофичен растеж (в лумена на вагината);
  • смесена.

Клинични прояви

Около 10% от случаите имат "мълчалив" курс, т.е. не са придружени от външни прояви. Симптомите на рак на шийката на матката в ранен стадий могат да бъдат открити само чрез изследване и цитологично изследване.

Колко бързо се развива туморът?

Превръщането на преканцера в рак отнема от 2 до 10 години. Ако в този момент жената редовно се преглежда от гинеколог, вероятността да се разпознае болестта на ранен етап е много висока. Преходът от рак от 1-ва до втора и последваща отнема средно 2 години.

В по-късни етапи се появяват симптоми на рак на маточната шийка:

  • кърваво заустване;
  • бели;
  • болка.

Интензитетът на кървавото освобождаване може да бъде различен. Те се наблюдават в две версии:

  • контакт: се появяват по време на сексуален контакт, вагинален гинекологичен преглед и често по време на дефекация;
  • ациклични: те представляват помазание преди и след менструално кървене и се проявяват при 60% от пациентите.

Една четвърт от пациентите имат светлоуправление - левкорея. Те могат да имат воден характер или да станат мукопурулентни. Често те придобиват ужасна миризма. Бели се появяват поради увреждане на лимфните капиляри по време на разрушаването на некротичните участъци на злокачествената неоплазма. Ако и двете кръвоносни съдове страдат по едно и също време, отделянето показва смес от кръв.

Как се появява ракът на маточната шийка в следващия етап?

Много пациенти се оплакват от болка в долната част на гърба, сакрам, като се разпространяват в аналната област и краката. Болката се свързва с компресиране на нервните стволове с тумор, който се е разпространил в тазовия под. Болният синдром се проявява и при поражение на тазовите лимфни възли и кости.

С кълняването на тумора в стената на червата или пикочния мехур, констипация, смес от кръв в изпражненията, често болезнено уриниране са възможни.

При компресирането на големи лимфни колектори се появява оток на краката. Продължителното леко повишаване на температурата е възможно. Неспецифичните прояви на злокачествени тумори включват слабост, намалена ефективност.

Основните усложнения, които изискват незабавно хоспитализация и лечение:

  • интензивно вагинално кървене;
  • чревна обструкция;
  • остра бъбречна недостатъчност;
  • синдром на силна болка.

диагностика

За да разпознаят цервикалния тумор, лекарите анализират историята на живота и заболяването на пациента, провеждат лабораторни и инструментални изследвания. Необходима е комплексна диагноза за рак на шийката на матката, за да се изясни етапът и да се определи индивидуалния план за лечение.

Характеристики на историята на живота, които увеличават вероятността от тумор:

  • ранен сексуален живот;
  • множество сексуални партньори;
  • инфекциозни заболявания, предавани по време на полов акт;
  • аборт;
  • травма на шийката по време на раждане;
  • трансферирана биопсия, диатермокоагулация или дитермомокация;
  • херпес на външни гениталии.

Основата за ранна диагностика е годишният превантивен медицински преглед на жените със задължително представяне на повърхностни ожулвания от шийката на матката и нейния цитологичен преглед. Цитологичният анализ позволява добър преглед на епителните клетки под микроскоп и за откриване на преканцерозни или злокачествени промени.

Цитологичният скрининг трябва да се извършва при всички жени на възраст от 18 до 20 години. Достатъчно е да се извърши веднъж на 3 години, но при годишно изследване честотата на откриване на злокачествен тумор в ранен стадий се увеличава. Анализът на млечните продукти дава надежден резултат в 90-98% от случаите, а грешните изводи често са фалшиви. Случаите, при които съществуващ тумор не е разпознат в цитологично изследване, са изключително редки.

Каква е името на анализа за рак на маточната шийка?

В много страни се използва цитологичен скрининг за маточната шийка, в Русия се прилага модифицирането на този метод. Той започва да прекарва 3 години след началото на сексуалния живот или на 21 години. Тестът за скрининг може да бъде спрян при жени на възраст над 70 години с непроменен шийката на матката и най-малко три отрицателни резултата през последните 10 години.

Когато се открие преканцерозна промяна (дисплазия), жената се изследва задълбочено.

Как да идентифицираме рака на маточната шийка във втория диагностичен етап?

За тази цел се използват следните методи:

  • гинекологичен преглед;
  • Колпоскопия с тест на Schiller (проверка на шията под специален микроскоп с оцветяване на повърхността му с разтвора на Lugol); местата на патологично променен епител по време на теста на Schiller не са оцветени, което помага на лекаря да направи биопсия от фокуса на лезията;
  • повтарящи се цитологични и хистологични изследвания.

Пълното изследване позволява диагностицирането при 97% от пациентите.

Допълнителни диагностични методи

В кръвта на пациентите се изследва oncomarker за рак на шийката на матката - специфичен SCC антиген. Обикновено концентрацията му не е по-голяма от 1,5 ng в 1 ml. При 60% от пациентите с плоскоклетъчен карцином се повишава нивото на това вещество. Вероятността за рецидив е 3 пъти по-висока, отколкото при пациенти с нормален SCC резултат. Ако съдържанието на антиген е повече от 4.0 ng на 1 ml, това показва метастатично увреждане на тазовите лимфни възли.

Колпоскопията е един от основните методи, използвани за разпознаване на тумор. Това изследване на шията с оптично устройство, което води до увеличение от 15 или повече пъти. Изследването дава възможност да се идентифицират участъците на пластирите в 88% от случаите и да се направи целева биопсия. Изследването е безболезнено и безопасно.

Информативната стойност само на цитологична диагноза на петно ​​без биопсия е 64%. Стойността на този метод се увеличава при многократни анализи. Изследването не дава възможност да се прави разлика между преинвазивните и инвазивните видове тумори, така че те се допълват от биопсия.

При разкриване на промени с помощта на хистологични и цитологични изследвания, както и при колпоскопия се предписва удължена биопсия на цервикса. Извършва се под анестезия и е изрязване на шийката под формата на конус. Конферирането е необходимо за оценка на дълбочината на проникване на тумора в подлежащите тъкани. Според резултатите от биопсията лекарите определят етапа на заболяването, от който зависи терапевтичната тактика.

След като анализира клиничните данни и резултатите от допълнителната диагноза, лекарят трябва да получи отговор на следните въпроси:

  • дали пациентът има злокачествен тумор;
  • каква е морфологичната структура на рака и разпространението му в стромата;
  • ако няма надеждни признаци на тумор, дали откритите промени са предракови;
  • дали са получени достатъчно данни за изключване на болестта.

За да се определи разпространението на тумора върху други органи, се използват лъчеви методи за разпознаване на болестта: ултразвук и томография.

Дали ракът на маточната шийка е видим на ултразвук?

Можете да откриете тумор, който е разпрострял до дебелината му или до стената на околните органи. За да се диагностицира образованието на ранен етап, това проучване не се провежда. При ултразвук, в допълнение към промените в самия орган, може да се види поражение на тазовите лимфни възли. Това е важно за определяне на етапа на заболяването.

С помощта на CT или MRI е възможно да се оцени степента на кълняемост на тумора в околните тъкани и състоянието на лимфните възли. Тези методи имат по-голяма диагностична стойност от ултразвука.

Освен това се правят изследвания за идентифициране на отдалечени метастази:

  • радиография на белите дробове;
  • укрепваща урография;
  • цистоскопия;
  • rectoscopy;
  • лимфография;
  • сцинтиграфия на костите.

В зависимост от съпътстващите симптоми пациентът се консултира с един или повече специалисти:

  • кардиолог;
  • гастроентерология;
  • неврохирург;
  • Хирург на гръдния кош;
  • ендокринолог.

Лекарите от тези специалности откриват метастази в отдалечени органи и също така определят безопасността на хирургичното лечение.

класификация

За най-успешното лечение лекарят трябва да определи разпространението на тумора, степента на участие на лимфните възли и далечните органи. За тази цел се използват две класификации, които до голяма степен се повтарят един друг: според TNM системата ("туморни лимфни възли-метастази") и FIGO (разработена от Международната федерация по акушерство и гинекология).

Категориите в системата TNM включват:

  • T - описание на тумора;
  • N0 - не се включват регионални лимфни възли, N1 - метастази в тазовите лимфни възли;
  • M0 - няма други метастази в други органи, М1 - има туморни огнища в далечни органи.

Случаите, при които диагностичните данни все още са недостатъчни, е Tx; ако туморът не е открит - T0. Карцином in situ, или неинвазивен рак, се определя като Tis, което съответства на 0 етап във FIGO.

Има 4 етапа на рак на шийката на матката

Първи етап ракът на FIGO е придружен от появата на патологичен процес само в самата шийка. Възможно е да има такива варианти на поражение:

  • инвазивен рак, откриваем само микроскопски (T1a или IA): дълбочина на проникване до 3 mm (T1a1 или IA1) или 3-5 mm (T1a2 или IA2); ако дълбочината на заразяване е по-голяма от 5 мм, туморът се нарича Т1Ь или IB;
  • (T1b или IB): с размер до 4 см (T1b1 или IB1) ​​или повече от 4 см (T1b2 или IB2).

2 етапа придружен от разпространението на тумора в матката:

  • без покълване на периартритната тъкан или параметър (T2a или IIA);
  • с кълняемостта на параметъра (T2b или IIB).

3 етапа ракът се придружава от растежа на злокачествени клетки в долната трета на вагината, стените на таза или увреждане на бъбреците:

  • с лезия само долната част на вагината (T3a или IIIA);
  • с участието на тазовата стена и / или бъбречното увреждане, водещо до хидронефроза или нефункционален бъбрек (Т3Ь или IIIB).

4-ти етап придружен от поражение на други органи:

  • с лезия на пикочната система, червата или изхода на тумора извън малкия таз (T4A или IVA);
  • с метастази в други органи (M1 или IVB).

За да се определи участието на лимфните възли е необходимо да се изследват 10 или повече лимфни възли на таза.

Етапите на заболяването се определят клинично, като се вземат предвид данните от колпоскопията, биопсията, изследванията на отдалечени органи. Методи като CT, MRI, PET или лимфография са от изключително значение за определяне на етапа. Ако има някакво съмнение относно поставянето, туморът се отнася към по-лесен етап.

Методи на лечение

При пациенти с ранни тумори ракът на маточната шийка се лекува с радиация или хирургия. Ефективността и на двата метода е една и съща. При младите пациенти е по-добре да се използва операция, след която функцията на яйчниците и матката не се нарушава, атрофията на лигавицата не се развива, възможно е бременността и раждането.

Има няколко възможности за лечение на рака на маточната шийка:

  • само операция;
  • комбинация от облъчване и хирургически метод;
  • радикална радиотерапия.

Хирургическа интервенция

Отстраняването на матката и апликациите може да се извърши с помощта на лапароскопия. Методът избягва обширни разрязвания, травматизиране на вътрешните органи и образуване на сраствания. Продължителността на хоспитализацията с лапароскопска намеса е значително по-малка, отколкото в случая на традиционната хирургия, и е 3-5 дни. Освен това може да се направи вагинална пластмаса.

радиотерапия

Радиационната терапия за рак на шийката на матката може да бъде извършена преди операцията, като се използва ускорена процедура за намаляване на размера на лезията и улесняване на нейното отстраняване. В много случаи първо извършете хирургическа процедура и след това излъчете тъканта, за да унищожите останалите злокачествени клетки.

Ако операцията е противопоказана, се използва комбинация от дистанционна и интрававитарна лъчетерапия.

Последици от лъчелечението:

  • атрофия (изтъняване и сухота) на вагиналната лигавица;
  • безплодие поради съпътстващо увреждане на яйчниците;
  • поради инхибиране на хормоналната активност на сексуалните жлези няколко месеца след облъчването, началото на менопаузата;
  • в тежки случаи е възможно образуването на съобщения между вагината и съседните органи. Чрез фистулата може да се екскретира урина или изпражнения. В този случай се извършва операция за възстановяване на вагиналната стена.

Лечебната програма се развива индивидуално, като се отчита степента и размерът на тумора, общото състояние на жената, поражението на тазовите лимфни възли и други фактори.

химиотерапия

Често се използва адювантна (постоперативна) химиотерапия с флуороурацил и / или цисплатин. Хирургичните лекарства могат да бъдат предписани преди операцията, за да се намали размерът на тумора. В някои случаи химиотерапията се използва като независим метод на лечение.

Съвременни методи на лечение:

  • целева терапия с използване на средства от биологичен произход; такива лекарства се натрупват в туморни клетки и ги унищожават, без да увреждат здравите тъкани;
  • интравагинална антивирусна терапия;
  • фотодинамично лечение: в тумора се инжектира фоточувствително лекарство с последваща лазерна експозиция, клетките на тумора се разпадат;
  • IMRT-терапия - излагане на радиация с модулирана интензивност, което позволява точното въздействие върху тумора, без да се засягат здравите клетки;
  • брахитерапия - въвеждането на източник на радиация в непосредствена близост до туморния фокус.

Захранване

Вкъщи пациентът трябва да следва определена диета. Храната трябва да е пълна и разнообразна. Разбира се, диетата не може да победи рака. Не са изключени обаче благоприятните ефекти на следните продукти:

  • Моркови, богати на растителни антиоксиданти и каротиноиди;
  • цвекло;
  • зелен чай;
  • куркума.

Разнообразни зеленчуци и плодове са полезни, както и морска риба. Не се препоръчва използването на такива продукти:

  • Рафинирани въглехидрати, захар, шоколад, газирани напитки;
  • консерви;
  • подправки;
  • мастни и пържени храни;
  • алкохол.

В същото време е целесъобразно да се разбере, че в 3-4 етапа на рака животът на пациентите често е ограничен и разнообразието от хранения им помага да подобрят психическото си състояние.

Рехабилитационен период

Възстановяването след лечение включва постепенно разширяване на двигателната активност. Еластичното превръзка на краката се използва за предотвратяване на венозна тромбоза. След операцията се показват дихателни упражнения.

Подкрепата на близките е важна. Много жени се нуждаят от помощта на медицински психолог. След консултация с лекар, можете да използвате някои фитотерапевтични такси, но много специалисти третира този метод на лечение с повишено внимание, тъй като безопасността на билките при рак не е проучена.

Здравето на жените обикновено се възстановява в рамките на една година. В този период е много важно да се избягват инфекции, физически и емоционален стрес.

Характеристики на лечение на рак на маточната шийка в зависимост от етапа

Неинвазивен рак

Неинвазивният рак е индикация за кондиционирането на шийката на матката. Тя може да се извърши със скалпел, както и електричество, лазерни или радиовълни. По време на интервенцията променените цервикални тъкани се отстраняват под формата на конус, насочен нагоре към вътрешното гърло на матката. Полученият материал се изследва внимателно, за да се осигури пълно отстраняване на малък злокачествен акцент.

Друга възможност е трахелектомията. Това премахване на шийката на матката, съседната част на вагината и мастната тъкан, тазовите лимфни възли. Такава намеса помага да се запази способността за покълване.

Ако туморът се е разпрострял по шийния канал във вътрешния фарингс и / или при пациенти в напреднала възраст, е за предпочитане да се махнат матката и придатките. Това ви позволява значително да подобрите прогнозата за цял живот.

В редки случаи, поради сериозни заболявания, всяка хирургична интервенция е противопоказана. След това, за лечение на in-situ карцином се използва интрававитарна лъчетерапия, т.е. облъчване с източник, вмъкнат във влагалището.

Етап IA

При рак в стадий I, когато дълбочината на кълняемост в подлежащата тъкан е по-малка от 3 мм, с постоянното желание на пациента за поддържане на плодовитостта, се извършва също и изкривяване на конуса. В други случаи, пациентите преди менопаузата се изваждат от матката без придатъци, за да поддържат естественото ниво на хормоните. Показано е, че възрастните жени имат екстирпия на матката и на придатките.

По време на интервенцията се изследват тазовите лимфни възли. В повечето случаи те не се изтриват. При 10% от пациентите се забелязват метастази в лимфните възли на таза, след което те се отстраняват.

При дълбочина на проникване на тумора от 3 до 5 mm, рискът от разпространение до лимфните възли рязко се увеличава. В този случай е показано отстраняване на матката, придатъците и лимфните възли (лимфаденектомия). Същата операция се извършва с неясна дълбочина на инвазия на ракови клетки, а също и ако туморът се появява отново след коннизацията.

Хирургичното лечение се допълва от интрававитарна лъчетерапия. Ако дълбочината на кълняемост е повече от 3 мм, се използва комбинация от интрававитационно и дистанционно облъчване. Интензивна лъчева терапия се извършва и когато е невъзможно да се извърши операцията.

Тумори на етапите IB-IIA и IIB-IVA

В случая на IB-IIA тумори, стадии до 6 cm се извършват или чрез екстирпиране на матката, придатъци и лимфни възли, или чрез интензивна лъчева терапия. С използването на всеки от тези методи, прогнозата за 5-годишно оцеляване за рак на шийката на матката достига 90%. При аденокарцином или тумор с дължина повече от 6 cm се съчетават хирургическа и лъчева терапия.

Стадиите на рака IIB-IVA обикновено не се лекуват хирургично. В много случаи, обаче, фазата на тумора може да бъде установена само по време на операцията. В този случай премахнете матката, епидидизма, тазовите лимфни възли и предписвайте постоперативна лъчетерапия.

Друг вариант на лечение: първо се предписва дистанционно облъчване, брахитерапия (въвеждане на източник на радиация в цервикалната тъкан) и химиотерапия. Ако се постигне добър ефект, се извършва операция на Wertheim за рак на шийката на матката (отстраняване на матката, придатъци и лимфни възли). Радиационната терапия се възобновява. За да се подобри състоянието на пациента, е възможно предварително транспониране (транспониране) на яйчниците. Тогава те не са изложени на вредно влияние от облъчването и запазват способността си да произвеждат полови хормони.

Рецидивите на заболяването обикновено се появяват в рамките на 2 години след операцията.

IVB стъпка

Ако пациентът има далечни метастази, нито една от операциите не води до значително подобрение в качеството на живот и прогнозата. Радиационната терапия се предписва, за да се намали размерът на тумора и да се елиминира компресията на уретерите. Ако ракът се възобнови, особено ако новопоявилият се фокус е малък, интензивното облъчване помага да се спаси животът в рамките на 5 години в диапазона от 40-50%.

IIB-IVB етап

В тези случаи химиотерапията може да бъде предписана след облъчването. На четвъртия етап ефективността му е малко проучена. Хемотерапевтичните лекарства се използват като експериментален метод на лечение. Колко пациенти живеят с отдалечени метастази? След диагнозата средната продължителност на живота е 7 месеца.

Лечение по време на бременност

Ако една жена е диагностицирана с рак на шийката на матката по време на бременност, лечението се определя от етапа на неоплазмата.

На етап 0 през първия триместър бременността се прекъсва и се извършва конфизацията на шийката на матката. Ако туморът се открие в II или III триместър, жената редовно се инспектира и 3 месеца след раждането се извършва конфизацията. В този случай често се използват радиохирургически апарати Surgitron или Visalius. Това е лек метод на лечение.

Ако бременността е диагностицирана с рак в първия стадий, има 2 възможности: аборт, отстраняване на матката и придатъци или носенето, последвано от операция и радиация в стандартна схема. На 2 и по-тежки стадии в I и II триместър, бременността се прекъсва, в III - се извършва цезарово сечение. След това започнете стандартния режим на лечение.

Ако пациентът е подложен на консерванти за орган, тя може да забременее 2 години след завършване на лечението. Трудът се извършва само чрез цезарово сечение. След заболяването се увеличава честотата на спонтанен аборт, преждевременно раждане и перинатална смъртност при деца.

Прогнозиране и превенция

Злокачествената неоплазма на шийката на матката е сериозна болест, но с ранна диагностика успешно се лекува. На етап 1 степента на преживяемост за пет години е 78%, за втората - -57%, за третата - 31%, за 4 - 7,8%. Общата преживяемост за пет години е 55%.

След курса на лечение пациентите трябва редовно да се наблюдават при гинеколога. През първите 2 години, анализът за SCC, ултразвук и ако е необходимо CT се извършва веднъж на тримесечие, през следващите 3 години - веднъж на всеки шест месеца. Радиографията на белите дробове се извършва 2 пъти годишно.

Предвид голямата социална значимост на заболяването и неблагоприятната прогноза в напреднали случаи, превенцията на рака на маточната шийка е много важна. Не пренебрегвайте ежегодните посещения на гинеколога, защото те могат да запазят здравето и живота на една жена.

  1. Редовно наблюдение при гинеколог, започващо от 18-20 години, с задължителен цитологичен скрининг.
  2. Ранна диагностика и лечение на цервикална болест.

Честотата на заболяването постепенно намалява. Въпреки това, има значително увеличение на честотата при жени на възраст под 29 години. Това до голяма степен се дължи на ограничените познания на жените за рисковите фактори за болестта. За да намалите вероятността от преканцерозна патология, трябва да избягвате ранното начало на сексуален живот и инфекции, предавани чрез сексуален контакт. Значително намалява, въпреки че е възможно да се изключи възможността за инфекция с вируса на папилома, помага на бариерната контрацепция (презервативи).

За да се развие имунитет към вируса, се показва ваксинация срещу HPV, предупреждение за предракови и ракови заболявания на шийката на матката, както и генитални брадавици.

Възможно ли е да се лекува рак на маточната шийка

Рак на шийката - може да бъде излекувана или не

Степента на разпространение на онкологичните заболявания на жените е много по-висока от тази при мъжете. Всяка година от 12, 7 милиона новопоявили се случая на рак, 1 милион представляват заболявания на женските полови органи. В условията на намаляване на плодородието, ранната диагностика и успешното лечение на тези заболявания се превърна в една от най-важните задачи на общественото здраве. През 2010 г. само в Русия са регистрирани 47.7 хиляди жени с онкологични заболявания на женската сексуална сфера.

От всички видове злокачествени заболявания при жени, разходите за рак на шийката на матката след рак на гърдата на второ място. Статистиката показва, че за 100 000 жени има 20-40 жени, които сключват договор с този вид рак. Например, ракът на тялото на матката е почти 15 пъти по-малко вероятно от рак на маточната шийка. Рисковата група може да включва всички жени на възраст над двадесет години. През последните години средната възраст на жените, страдащи от тази болест, е намаляла с 6 години. Случаите стават по-чести при жени на възраст под 30 години. Причината е твърде рано, за да започнете редовен сексуален живот.

Причини за болестта

Доказано е, че човешкият папиломавирус (HPV) е основната причина за рак на шийката на матката. Няколко подтипове на вируса на степента на опасност, но повече от дузина подтипове, известни като онкогенен и предизвика тежка дисплазия, което се квалифицира като предраково състояние на шийката на матката и рак директно. Тъй като инфекцията с вируса на папилома преди появата на тумора може да отнеме много време. Туморът не се появява внезапно, развива се на няколко етапа. През това време има огромна възможност да се открие тумор или предшестваща дисплазия с помощта на колпоскопия и цитологично изследване на намазките.

Много жени се заразяват с HPV, но не всеки впоследствие развива рак. Като се има предвид това, е възможно да се идентифицират някои от рисковите фактори, които допринасят за болестта:

  • Честа промяна на сексуалните партньори;
  • мъжки партньор, който често променя сексуалните си партньори;
  • ранното начало на сексуалната активност;
  • наличието на болести, предавани по полов път;
  • голям брой раждания или аборти;
  • слаб имунитет;
  • тютюнопушенето.

Видове рак на шийката на матката

Човешки папиломен вирус - причината за рака

Маточната шийка се състои от два типа клетки - плосък и жлезиден епител. Образуването на тумора обикновено започва с трансформацията на клетките на лигавицата. Клетките постепенно се дегенерират в злокачествени клетки.

В зависимост от клетките, от които е образуван туморът, има два вида рак на шийката на матката. Скум-клетъчният карцином се образува от клетки на плоския епител на външната част на шийката на матката. Друг вид рак - аденокарцином - се развива от клетки на жлезистия епител, които покриват вътрешността на цервикалния канал на шийката на матката. Делът на сквамозноклетъчния карцином съставлява 80-90% от всички случаи.

симптоми

Началната фаза на заболяването е асимптоматична. Най-ранните симптоми се появяват дори и тогава. когато туморът е на инвазивен етап.

Тук са основните:

  • ясно или кърваво вагинално отделяне;
  • контактно кървене след полов акт;
  • болезнени усещания по време на полов акт.

В по-късни етапи на вагинално освобождаване има неприятна миризма, болка в областта на таза, болезнено уриниране, запек. В последните етапи на заболяването, фистулите могат да се появят в червата или пикочния мехур и значително увеличение на лимфните възли в слабините и над ключицата, което показва наличието на метастази.

диагностика

Диагнозата на този тип тумор не е особено трудна, защото тази форма на рак може да се види с просто око. Понякога гинеколог открива тумор по време на обикновен преглед с помощта на огледала, тъй като повърхността му често покрива най-малкото докосване. Има специален тест, който редовно посещават всички жени в чужди страни. Това е смазка от повърхността на шийката на матката, която се изпраща за цитология. Преминете теста на всеки 2 години за жени след 40 години.

Идентифицирайте дисплазията или тумора на шийката на матката чрез колпоскопия. Това изследване се извършва от лекар под микроскоп. По време на колпоскопия, лекарят извършва едновременно целенасочена биопсия от най-засегнатата област. Пробите от тъкани, взети от биопсия, се изпращат за хистологично изследване. Има случаи, при които биопсиите се изискват по други начини.
По време на клиничната биопсия лекарят премахва коничната тъкан от шийката на матката. Конвенционирането на органа може също да се използва като отделен метод на лечение, тъй като се премахва зоната, където се появява най-често ракът или преканцерологичните промени на тъканите.

За да се оцени размера на процеса на тумор и избора на оптималния метод на лечение, използвани от лекарите всички съвременни изследователски техники: ултразвук, компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (MRI), лимфография. Ако диагнозата се потвърди, се предписва преглед на пикочния мехур (цитоскопия) и преглед на ректалната лигавица (сигмоидоскопия).

лечение

Основно изборът на метода на лечение зависи от стадия на рака, размера на тумора, дълбочината на проникването му, скоростта на разпространение на туморния процес. Не по-малко важни фактори са възрастта, здравословното състояние на пациента, намерението му да има деца в бъдеще. Ако жената е бременна, лекарят взема предвид ефекта от лечението върху плода и определя дали е възможно да се отложи лечението преди раждането на детето.

Традиционно има три вида лечение: хирургия, лъчева терапия и химиотерапия.

хирургия

Хирургията се извършва само в началните стадии на заболяването.

Хирургическата намеса за този тип тумор може да бъде от няколко вида:

  1. Криохирургия на шийката на матката

Криохирургия (крикоструктура). Процедурата, през която шийката се третира с течен азот. Злокачествените клетки умират под влиянието на студа. Този тип операция е ефективна при лечението само на преканцерозни заболявания.

  • Лазерна хирургия Засегнатият район е подложен на насочено действие на лазерния лъч. Процедурата се провежда при локална анестезия и се използва за лечение на преканцерозни заболявания.
  • Cone биопсия. Изрязва се цервикалната област под формата на конус. Конзиционирането, на свой ред, е нож, лазер и цикъл. Конзиционирането на ножа се използва все по-малко, защото води до много усложнения. Лазерът е най-скъп. По-често провеждайте електрическа концизация с електрическа верига. Konizatsiya се показва в ранните етапи в тези случаи, когато една жена иска да запази функцията на детето. Пълното възстановяване на тъканите се наблюдава не по-малко от 4 месеца след процедурата.
  • Хистеректомията е хирургично отстраняване на матката и шийката на матката чрез изрязване в предната част на коремната стена. Сега е възможно роботизирана лапароскопия. Операцията се извършва с помощта на манипулатор, контролиран от хирург. След такава операция пациентите се възстановяват бързо.
  • Радикална хистеректомия. Премахване на шийката на матката, матката и горната трета на влагалището. Понякога се премахват тазовите лимфни възли. Операцията се извършва по същите методи като хистеректомията.
  • Трахелектомия. Нежна операция, по време на която се премахва шийката на матката, горната трета от вагината и тазовите лимфни възли. Матката, фалопиевите тръби и яйчниците са запазени, което позволява да се запази гениталната функция на жената, дори и в първия стадий на рак.
  • Отстраняване на тазовите органи. Сложна операция, при която заедно с женските репродуктивни органи, пикочния мехур и определени участъци от червата могат да бъдат отстранени в зависимост от степента на лезията и местоположението на тумора. Процесът на възстановяване след такава сложна хирургична процедура може да отнеме около една година.
  • Радиационна терапия

    Радиационната терапия, комбинирана с хирургично лечение, дава добър ефект в ранните етапи. И двата метода са еднакво ефективни и понякога пациентите отказват операция, като избират лъчева терапия. Сега се практикува комбинирана радиотерапия. Това е систематично редуване на външната радиация и интрававитарната (брахитерапия). С брахитерапията радиоактивните източници се инжектират възможно най-близо до шийката на матката в влагалището и в самата матка.

    химиотерапия

    Химиотерапия за рак на шийката на матката

    Химиотерапията се използва в последните етапи на рака в комбинация с лъчева терапия или самостоятелно. Състои се в използването на мощни противоракови лекарства, които се прилагат интравенозно или се приемат вътрешно.

    Може да се каже с увереност, че въпросът за това дали ракът на маточната шийка се излекува е от значение за повечето жени. Отговорът е положителен, този вид рак е лечим. Ако туморът се диагностицира на ранен етап, пациентът може да бъде излекуван в 70% от случаите. Хирургическите операции се извършват все повече с помощта на метода на лапароскопията, който причинява по-малко насилствена реакция на раковите клетки към интервенцията, позволява на жените да се възстановяват по-бързо и има по-малко последствия. Бързото развитие на лазерната хирургия има добри перспективи. Лазерните операции са по-малко болезнени и по-ефективни. Гореспоменатите методи на лечение позволяват не само да се лекува туморът, но и да се запази основната функция на жената, която е дете, което е важно.

    Трябва да се помни, че злокачествен тумор на шийката на матката - един от малкото туморите, които могат да дадат съвет, провеждане на един прост проучване при гинеколог само 1 път годишно.

    Рак на шийката на матката: симптоми, етапи, лечение и прогноза

    Рак на шийката на матката - това е един от най-разпространените видове рак, успехите, чието лечение през последните години е особено голямо. Разработването на методи за превенция и лечение на рак на шийката на матката в развитите страни през последните 50 години значително намали честотата на появата и смъртността от тази болест е намаляла с 75%!

    Ракът на шийката на матката е все още третата най-често срещана сред различните видове рак. За разлика от много други злокачествени тумори, рак на шийката на матката относително лесно да се идентифицират на ранен етап. С навременна диагноза и правилно лечение, пациентът може напълно се отървете от от това опасно заболяване.

    Освен това днес съществуват спестяващи методи на лечение, които в много случаи позволяват запазване на гениталната функция при млади жени с първоначалните форми на рак на шийката на матката.

    Рак на шийката на матката - причини и рискови фактори

    В момента се счита, че основният фактор, водещ до развитието на рак на маточната шийка човешки папиломавирус. Всичко, което увеличава риска от инфекция - началото на сексуалната активност, множество сексуални партньори, история на инфекции, предавани по полов път инфекции, както и условия, които причиняват подтискане на имунната система - увеличава риска от развитие на рак на маточната шийка.

    Това се случва обаче при жени, които нямат рискови фактори от този списък. Предрацерното състояние е цервикална левкоплакия - лесно се открива и се лекува успешно с навременното лечение на гинеколога.

    Очевидно генетичните фактори не играят специална роля в развитието на този тумор.

    Симптоми на рак на шийката на матката

    Един от най-характерните симптоми на рак на шийката на матката е вагиналното кървене, което се случва между менструацията, след секс или при жени след менопаузата. В такава ситуация трябва да се обърнете към гинеколога и да проведете изследване на отпечатъци от повърхността на шийката на матката. Това е прост, но много информативен тест, който ви позволява да идентифицирате тумора на най-ранния етап. В допълнение, редовните прегледи на гинеколога са също толкова важни за ранното откриване на този вид рак.

    Предотвратяване на болестта

    Най-ефективната превенция на рака на маточната шийка в момента се счита за Инокулация срещу човешки папиломен вирус. Тя позволява почти 100% да предотврати развитието на рак на шийката на матката при ваксинирани жени.

    Най-добре проученото лекарство Gardasil. Досега е известно, че тя е ефективна най-малко 4 години след ваксинацията, в момента се изследва нейният дългосрочен ефект. Безопасността на лекарството се потвърждава и от многобройни проучвания. Препоръчва се на момичетата на възраст между 11 и 12 години, а на младите жени на възраст под 45 години. Най-ефективната защита срещу вируса се наблюдава при пациенти, които все още не са имали време да се заразят с вируса на папилома. Поради това ваксинацията на момичетата е оправдана, преди да започне сексуалната им дейност.

    Лечение на рак на шийката на матката (рак на шийката на матката)

    В ранните стадии на рак на шийката на матката туморът е ограничен до шийката на матката. Лечението на такива пациенти може да бъде хирургично (например, модифицирана радикална хистеректомия или операция за запазване на органите). В началните етапи на лечение на рак на маточната шийка може да се използва лъчева терапия (в комбинация с химиотерапия или без нея). Изборът на метод за лечение зависи от характеристиките на тумора и от състоянието на пациента.

    Ранни етапи на рак на шийката на матката

    Степените на рак на шийката на матката се определят въз основа на гинекологичния преглед и резултатите от тестовете. Според класификацията на Международната федерация на гинеколозите и акушерките (FIGO) ранните стадии на рак на шийката на матката включват IA и IB1:

    • етап ІА - рак на шийката на матката, открит микроскопски; инфекция в ширината на шийката на шийката на матката 3 mm (IA1) или 3-5 мм (IA2); хоризонтално разпространение на тумора 7 mm;
    • етап IB1 - микроскопичен фокус, с размери, надхвърлящи микроинвалацията на сцената IA, или визуално определена лезия (по-малко от 4 см), не отвъд шийката на матката.

    Рак на маточната шийка: Основни принципи на лечение

    Определянето на етапа на рак на шийката на матката се извършва в условията на лечебно заведение, без да се извършва операция. За тази процедура няма нужда да се проверява за увреждане на лимфните възли от ракови клетки. Въпреки това, всички жени, които имат рак на шийката на матката, трябва да преминат проучване на лимфни възли, тъй като тази информация е необходима за планиране на по-нататъшно лечение.

    Като правило, в ранните стадии на рак на маточната шийка, хирургия модифицирана радикална хистеректомия (виж по-долу) с ексцизия (лимфаденектомия) на тазовите лимфни възли - в началните етапи на лечението е за предпочитане хеморадиционна терапия. Обикновено хирургическата операция, представляваща радикална процедура, надхвърля радиационната терапия, осигуряваща по-добро качество на живот и по-висока степен на преживяемост при пациентите.

    Но за някои категории пациенти се препоръчва алтернативно лечение модифицирана радикална хистеректомия.

    Тези категории включват:

    • Пациенти, за които е доказано, че извършват нерадикална хирургия - Пациенти с микроинвазивен рак (етап IA1), които не са част от междинната или високорисковата група, могат да бъдат лекувани conization шийката на матката или екстрафаскална хистеректомия (виж по-долу).
    • Пациенти, които искат да задържат детеродна функция - Жените в репродуктивна възраст в ранните стадии на заболяването, които искат да имат деца в бъдеще (и правилно избрани от общия поток от пациенти), могат да станат кандидати за операция за запазване на органите.
    • Жени с изтощително здраве, които не са показали хирургическа интервенция - Пациентите, които не се препоръчват за операция, могат да преминат първична лъчева терапия. Някои специалисти предпочитат да комбинират облъчването и химиотерапията (хеморадиционна терапия - могат да бъдат назначени в случай, че пациентите нямат противопоказания за химиотерапия).

    Ако има обстоятелства, допринасящи за влошаването на прогнозата на заболяването и развитието на рецидив (т. Нар. Рискови фактори, виж по-долу), след операцията модифицирана радикална хистеректомия се провежда адювантна (аксесоар).

    • Пациентите в групата на междинно съединение риск - тумор над 2 см, присъствие lymphovascular инвазия (виж по-долу.) Или дълбоко стромален цервикален инвазия не се препоръчва ограничено до медицинско наблюдение и притежават адювант радиотерапия, който удължава периода от време без прогресия на заболяването и може имат положително въздействие върху общата преживяемост.
    • Пациенти с висок риск - с лимфен възел инвазия на туморни параметри (parauterine съединителната тъкан) или положителни граници хирургична резекция (при микроскопско изследване разкри туморните клетки) - показано химиотерапия (например адювант на лъчева терапия в комбинация с химиотерапия). Това лечение също удължава периода на време без прогресия на заболяването (т.нар преживяемост без прогресия) и насърчава подобряване на общата преживяемост.

    Начален етап на лечението

    Хирургическа намеса или лъчева терапия?

    Предимствата на хирургията преди радиотерапията като независим метод на лечение са илюстрирани с ретроспективно проучване на резултатите от лечението на 4885 пациенти с рак на шийката на матката (стадии IB1 до IIA), които са били регистрирани регистъра на SEER ( "Наблюдение, епидемиология и оценка на дългосрочните резултати от лечението») Национален онкологичен институт на САЩ. Многоизмерният статистически анализ показа, че хирургичното лечение е свързано с по-високи нива на преживяемост при пациентите в сравнение с лъчетерапията. Въпреки това, това проучване има редица значителни ограничения:

    • Не са взети под внимание системната грешка при подбора: по правило при хирургическа операция жените, чието здраве е по-добро, са по-често избрани.
    • Първата група пациенти, подложени на хистеректомия, не може да се счита за хомогенна: половината от тези пациенти са претърпели радиотерапия след операцията.

    Между другото, във втората група, лъчетерапията не винаги е единственият метод на лечение, в крайна сметка замества химиорадиотерапията (особено с прогресията на рака на маточната шийка).

    Остава отворен въпрос за това колко е ефективно хирургичното лечение в сравнение с хеморадиотерапията.

    Хирургично лечение на рак на шийката на матката: хирургия

    Радикална хистеректомия - Стандартният метод за лечение на рак на шийката на матката в етап IA2 е модифицирана радикална хистеректомия (хистеректомия тип II). Тази хирургична намеса включва отстраняване на шийката на матката и тялото на матката, както и горната част на вагината и параметриалната (периартикуларна съединителна тъкан).

    По време на операцията радикална хистеректомия може да бъде изпълнено тазова лимфаденектомия (изрязване на тазовите лимфни възли след тяхното последващо изследване). Ако тазовите възли са засегнати от метастази, парааортна лимфаденектомия (изрязване на пара-аортни лимфни възли, разположени близо до аортата).

    Метастази в яйчниците се наблюдава много по-рядко в SCC, отколкото в друг вариант хистологично тумор - аденокарцином (0.8% и 5% в една и съща проба, съответно), обаче яйчниците често се поддържат в SCC и аденокарцином на - отстранява.

    Пациенти, които са диагностицирани цервикален рак IB1 етап и размера на тумора по-голям от 2 cm обикновено се извършва радикал хистеректомия тип III - с отстраняване на по-голям обем вагинални тъкани (височина половина).

    Променено радикал хистеректомия - ефективно лечение за пациенти с нисък риск по време на първоначалното развитие на рак на маточната шийка. По този начин, ретроспективен анализ (т.е. архивни) вземане на проби (1253 жени) показват, че след 12 години след скорост, хирургия повторение е 0.1% в етап IA (1 от 104 пациенти) и 5% IB1 стъпка (40 на 762 пациенти ).

    Радикалната хистеректомия може да се извърши чрез лапаротомия (с относително голям разрез) или чрез лапароскопски достъп (с минимален разрез); на свой ред, лапароскопията може да бъде рутинна или роботична.

    Есфактозна хистеректомия и конфизия

    Тези операции се извършват с микроинвазивен карцином на шийката на матката (етап IA1) и са подходящи само за пациенти, които не са в междинната или високорисковата група. conization (синоними: клин биопсия конична ексцизия - ампутация цервикален скосена част) често се извършва по време на диагностични процедури и стадия на заболяването. Ако има такива положителни ръбове на хирургичната резекция (т.е. туморните клетки се намират там), може да е необходимо да се повтори кондицията.

    Хестеректомия с екстрафаксия (известен също като проста хистеректомия) предполага отстраняване на тялото и шийката на матката и възможно най-горния ръб на влагалището, но не и влакното на параметъра. Тези операции се извършват съобразно показанията, с малка вероятност за включване на лимфните възли; като не се извършва тазова лимфаденектомия.

    При пациенти, подложени на операция за микроинвазивен карцином на маточната шийка, рискът от рецидив е много нисък. Това обстоятелство е визуално показано в статията за преглед на резултатите от лечението на пациенти с микроинвазивен сквамозноклетъчен карцином на шийката на матката:

    • Метастази в лимфните възли бяха открити само при три (0,1%) от 2274 жени, работещи за инвазия на строма с дълбочина по-малка от 1 mm. В този случай, рецидивите се развиха само в осем случая (0.4%).
    • Метастазите в лимфните възли са открити само при 5 (0.4%) от 1324 жени след хирургическа операция за инвазия на строма с дълбочина 1-3 mm. Наблюдавани са рецидиви в 23 случая (1.7%).

    За съжаление, прегледът не е много информативен: въз основа на предоставената информация е невъзможно да се определи степента на заболяването, тъй като се посочва само дълбочината на инвазията, но не се казва нищо за хоризонталното разпространение на тумора. По принцип хирурзите извършват операцията conization жените, които биха искали да останат плодородни; екстрафаскална хистеректомия - тези, които предпочитат радикалното лечение. Подобно на друга операция за премахване на матката, може да се извърши екстрафаскална хистеректомия влагалищен (през влагалището), лапароскопска (конвенционална или роботизирана лапароскопия) или коремна (чрез разреза в корема) достъп.

    Операции за спестяване на органи

    Ако е пациентите в репродуктивна възраст, които желаят да запазят репродуктивната функция, без метастази на лимфни възли и размера на маточната шийка тумори по-малко от 2 см, той е по-не са подходящи за радикална хистеректомия и други оперативно лечение, можете да спестите маточната тъкан. Такива операции включват conization и трахелектомия (ампутация на шията, без да се засяга тялото на матката).

    Лимфоваскуларна инвазия (LVSI) - проникването на ракови клетки в лимфните или кръвоносните съдове в рамките на патологичния фокус е рисков фактор, показващ възможността туморни метастази в лимфните възли; Но единичните клетки все още не са изключени трахелектомия.

    Радиационна терапия като основно лечение за рак на шийката на матката

    Ограничени данни предполагат, че в началния етап на лечение на рак на шийката на матката хирургичната намеса е по-подходяща, отколкото лъчетерапия. Така ретроспективно изследване на над 4000 пациенти с рак на шийката на матката в ранните етапи, включени в регистъра на гледач показа, че по време на първоначалното хирургично лечение, в сравнение с основната лъчева терапия, рискът от смърт е намален с 59%. Поради това не се препоръчва назначаването на лъчетерапия като първично лечение за рак на шийката на матката в ранните етапи.

    Радиационната терапия е приемлива в началния стадий на лечение на жени, при които не е показана операция поради съпътстващи патологии или обща функционална слабост на тялото. Някои експерти предпочитат да третират тези пациенти чрез комбиниране на лъчева и химиотерапия, но не е известно колко ефективни като съпътстваща химиотерапия, както и дали неговото използване е оправдано в ранните етапи на рак на маточната шийка (в светлината на факта, че тя води до усложнения тегло).

    При планиране на радиотерапията се използва CT сканиране (компютърна томография) - за адекватно визуално представяне на местоположението на шийката на матката, ректума, пикочния мехур, тънките черва и лимфните възли. Долната контур на областта на радиация трябва да се премести надолу на седалищния нарастък на тазовата кост, радиация за покриване на вагиналната област, където по време на симулация (симулация) процедури могат да се поставят специални марки. В клинична обстановка в лигавицата на влагалището може да се вгражда зрънца злато, които бележат външните граници на засегнатата тъкан, като се гарантира правилното зона експозиция. Наличието на патологични изменения в долната трета на влагалището говори за възможно поражение на ингвиналните лимфни възли и необходимостта те да бъдат включени в зоната на експозиция.

    По време на лечението пациентът се намира в наклонения (на стомаха) или супинация (отзад). В първия случай, тялото на пациента се поставя под малък самолет, наподобяващи "bodibord" (кратко за сърф борда) за осигуряване на високо място над горната абдоминална област на таза - за намаляване на симптомите на интоксикация.

    В типичен случай общата фокална доза облъчване на тазовата област достига 45 Gy (25 дневни фракции от 1,8 Gy). При планирането на лъчетерапия те също използват MRI (магнитно резонансно изображение) и PET (Позитронно-емисионна томография) - за да получите представа за размера и местоположението на първичния тумор, откриване и оценка на разпространението на нашествия в параметрите на тъкан, пикочния мехур, ректума, и изумени тазовите лимфни възли. Тези зони са подложени на масивно дистанционно облъчване до 50.4-60 Gy; В този случай често се използват централни блокове, които формират конфигурацията на радиационния поток, адаптирани за скрининг матката и влагалището. Последните ще продължат да бъдат обект на брахитерапия (контактно облъчване).

    Индикации за адювантно лечение

    Ако резултатите от изследването след първоначалната операция за рак на шийката на матката в ранния стадий показват риск от рецидив, се изисква адювантна (адювантна) терапия.

    Междинна рискова група

    Следните критерии (понякога наричани критерии Sedlis) се използват за класифициране на пациентите като междинни рискови групи:

    • наличие на лимфоваскуларна инвазия, дълбока стромална инвазия (във външната третина на цервикалната стена), тумор с всякаква големина;
    • наличието на лимфоваскуларна инвазия, заедно със средна стромална инвазия (в средната трета на стената на шията), тумор с размери най-малко 2 cm;
    • наличие на лимфоваскуларна инвазия в комбинация с плитка стромална инвазия (във вътрешната третина на дебелината на цервикалната стена), размер на тумора не по-малък от 5 см;
    • не е открита лимфоваскуларна инвазия, но има дълбока или средна стромална инвазия (във външната или средната третина на дебелината на стената на шията), размерът на тумора не е по-малък от 4 см.

    Ако има горепосочените рискови фактори и операцията е единственият метод на лечение, тогава вероятността за повторение и смърт в бъдеще е до 30%.

    Лечение на пациенти от междинна рискова група

    Много специалисти, като помощно лечение след операция, насочена към намаляване на риска от рецидиви, избират адювантна радиотерапия, предпочитайки този метод на лечение химиотерапия терапия.

    Мета-анализ (комбиниращи данни от няколко проучвания), проведени през 2012 г., показаха предимствата и недостатъците на адювантната радиотерапия. Пример 397 При пациенти, които са подложени на хистеректомия в сравнително ранен стадий на рак на шийката на матката (от IB да IIA), сравняване на резултатите от адювант лъчетерапия и нямат адювантна терапия след операцията.

    Адювантна радиационна терапия:

    • намалява вероятността от прогресия на заболяването;
    • не оказва влияние върху вероятността от фатален изход в рамките на пет години след лечението (въпреки че голям интервал на доверие може да покаже липса на представителност на данните за преживяемостта);
    • има токсичен ефект (до силен) върху кръвната система (честота 0,63-9,05%) и стомашно-чревния тракт (0,91-58,8%).

    Има много ограничена информация, че хеморадиотерапията може да намали риска от рецидив, но остава неясно дали това повлиява общата преживяемост на пациентите. По този начин беше извършен ретроспективен анализ на резултатите от лечението на 129 пациенти от междинна рискова група, наблюдаван за 13 години: 89 пациенти след операция хеморадиционна терапия (с платинови препарати) и са изследвани 40 пациенти само лъчева терапия.

    В сравнение с адювант радиотерапия комбинирана химиотерапия в резултат на по-ниска честота на рецидивите (9% срещу 23%) и подобрена производителност оцеляване пет години без заболяване (90% срещу 78%). Въпреки това, отбелязват авторите на изследването, че различните методи на лечение не са имали ефект върху общата преживяемост в различни групи (въпреки че статията не споменава средно период на проследяване, никой от петгодишната обща преживяемост).

    Поради липсата на надежден експерт данни, информиране както на ефективността и на рисковете от постоперативна химиотерапия при пациенти с междинен риск група, предпочитаният метод на адювант (спомагателна) лечение остава лъчетерапия. Въпреки това, пациентите, които препоръчани следоперативно лечение, могат да бъдат поканени да участват в клинични проучвания (като ПГ 263 предназначено да оцени дългосрочните резултатите от два вида адювантна терапия: облъчване и химиотерапия терапия при пациенти с рак на шийката на матката и II етапа).

    Група с висок риск

    Пациентите могат да бъдат причислени към група с висок риск, ако по време на изследването имат поне един от признаците, понякога наричани критерии Peters:

    • положителни граници на хирургическа резекция;
    • потвърден от проучвания за поражението на тазовите лимфни възли;
    • микроскопично инвазия на параметъра.

    При жени от групата с висок риск вероятността за повторно развитие на тумора след операция без последваща терапия е приблизително 40%, вероятността за смъртоносен резултат е до 50%.

    Лечение на пациенти с висок риск

    Пациентите с висок риск се препоръчват следоперативно (адювантно) хеморадиционна терапия. Ефективността на адювант химиотерапия, е показано в изследване ПГ 109 (случаен метод за вземане на проби, 268 пациенти с висок риск след хистеректомия за цервикален рак ранните етапи с медиана период проследяване - 42 месеца). Пациентите, получаващи лъчева терапия в зоната на таза (обща доза от 49.3 Gy в 29 сесии на облъчване) - като отделен адювантна терапия или в комбинация с химиотерапия (цисплатин при доза от 70 мг / м2 ден 1, 4 цикъла; плюс 5- флуороурацил 1000 mg / m2 на ден за четири дни, на всеки три седмици).

    В сравнение с хеморадиотерапията (цисплатин и 5-флуороурацил) Радиационната терапия се характеризира с:

    • намалени нива на четиригодишна преживяемост при липса на прогресия на заболяването (63% срещу 80%);
    • намалени нива на 4-годишна обща преживяемост (71% спрямо 81%);
    • нисша токсичен ефект върху organizm- много по-малко, отколкото при лечение chemoradiation има промени в неутропенията кръвната картина (3 случаи в сравнение с 35) и левкопения (1 до 40) - както и гадене (от 2 до 17), и повръщане (от 2 до 15),

    В този случай токсичният ефект върху тялото се дължи на химиотерапия, комбинирана с цисплатин и 5-флуороурацил на фона на облъчване. препоръчва се химиорадиотерапия с едно лекарство - цисплатин: това често се използва за първоначално лечение на локално напреднал рак на шийката на матката, което води до по-малко усложнения. Ретроспективен анализ на резултатите от лечението 187 пациенти потвърждават голяма ефективност лечение chemoradiation помощта на платинови лекарства в сравнение с основната лъчевата терапия: намаляват на рецидив, подобрява общата преживяемост и преживяемост без прогресия.

    По предварителни данни, следоперативното използване на съвременните радиологични технологии, като например интензифицирана лъчетерапия (IMRT), може да осигури подобни нива на преживяемост с много по-малко токсични ефекти върху тялото. Клиничните проучвания, които използват IMRT върху тазовата област след операция за рак на шийката на матката (RTOG 0418), трябва да показват колко рационално е това лечение в ранните стадии на заболяването.

    Технологии на радиотерапията

    Предназначена е адювантна лъчева терапия на тазовата област унищожаване на скрити фокуси на туморния растеж в тъкани, изложени на риск от патологични промени. Традиционно тази процедура е била извършена чрез използване лъчение в четири полета две взаимно перпендикулярни двойки сблъскващи се греди - надлъжни и странични (странични).

    при конвенционална (двуизмерна, 2D) лъчева терапия контурите на радиационните полета и режима на лечение са определени във връзка с космическите забележителности. Подготовка за процедурата конформална (триизмерна, 3D) лъчева терапия трябва да осигурят адекватно излагане на радиация на меките тъкани и анатомичните структури, в които туморът може да се разпространява (напр. параметър, вагина, тазови лимфни възли). Важно е да се вземат предвид индивидуалните анатомични характеристики на пациентите и следоперативните морфологични промени.

    Необходимо е да се осигури адекватно излагане на радиация на тазови лимфни възли (Включително обтуратор, вътрешен, външен и общ илиачната) - за техните връзки в долната куха вена, която минава близо до горната граница на радиационното поле (на ниво L4-L5 лумбален диск, който се намира между последния и предпоследния лумбалните прешлени), Долният край на областта на радиация трябва да бъде 3-4 см надвишават подходящи границите на зоната на засегнати тумор, или да достигне до дъното на затварящия форамен тазовата кост. Страничната (отстрани) ръба на радиационното поле е настроен на 1,5-2 см страничните ръбове вход дупка в таза - за пълно покритие на съдовете на кръвта и лимфата са подложени.

    Рак на шийката на матката: прогноза

    Основните прогностични фактори, влияещи върху процента на преживяемост при пациенти със сквамозноклетъчен карцином на шийката на матката, са стадий на заболяването, състоянието на лимфните възли, обема на тумора, дълбочината на стромалната инвазия и наличието на лимфоваскуларна инвазия.

    Най-важният от тези фактори е фазата на заболяването, втората най-важна е състоянието на лимфните възли. След радикална хистеректомия и лимфаденектомия в стадиите на IB или IIA заболяване, петгодишната преживяемост на пациентите е:

    • от 88-99% с отрицателни (т.е. не се повлияват от тумора) лимфни възли;
    • до 50-74% с метастази в тазовите лимфни възли.

    Прогнозата е по-неблагоприятна, ако патологичният процес е засегнат пара-аортна лимфни възли.

    На пример за пациентите, които са се прехвърлили биопсия (за определяне на стадия на заболяването) или лимфаденектомия, това беше показано брой засегнати лимфни възли засяга и прогнозата на заболяването. Така се съобщава, че петгодишната честота на преживяемост при пациенти с една положителна лимфна възел е 62%, две - 36%, три - четири - 20%, пет или повече - 0%. Прогнозното значение на микрометастазата в тазовите лимфни възли в ранните стадии на заболяването остава неясно.

    Въпросът за релевантността lymphovascular инвазията като независим рисков фактор е спорно. Един от обзорни статии съобщи, че само три от двадесет и пет публикации дават основание да се смята, LVI независим рисков фактор, влияещ върху оцеляването на пациенти с ранен стадий на рак на маточната шийка. В резултат на това се оспорва прогностичната значимост на лимфоваскуларната инвазия.

    Контрол на диспансерите

    След радикално първично лечение на рак на шийката на матката е желателно да бъде под наблюдението на лекар (независимо от стадия на заболяването), въпреки че ефективността на такова наблюдение не е достатъчно проучена. Основната цел на диспансерното наблюдение е ранното откриване на потенциално лечими рецидиви на рак на шийката на матката.

    Живот след рак на маточната шийка

    Процесът на лечение на рак на маточната шийка негативно влияе върху качеството на живот - и въздействието може да бъде засегнато в продължение на много години. Има мнение, че влошаването на качеството на живот може да бъде свързано с експозицията.

    Например проучихме качеството на живот на 121 жени, подложени на операция за рак на шийката на матката (главно в ранните стадии), с последващо адювантно лечение (лъчева терапия или химиотерапия) или без него. Нито един от пациентите не е имал рецидив на заболяването - най-малко седем години след поставянето на диагнозата. В резултат на това се оказа,

    • Жените, които са претърпели следоперативна лъчева терапия, са имали по-лошо качество на живот в сравнение с други пациенти, както тези, които не са получавали адювантно лечение, така и тези, които са получили химиотерапия. Съобщено е също, че тези жени са имали по-силни симптоми като гадене, повръщане, загуба на апетит и болка.
    • При пациентите от другите две групи показателите за качество на живот са почти същите като при жените, които никога не са имали рак на шийката на матката. И при жените от гореспоменатата група, тези проценти са значително по-ниски, отколкото при здрави жени.

    В друго проучване са участвали 98 жени, които са били лекувани преди 5-15 години за ранен карцином на маточната шийка, или чрез хирургия, или чрез първична хеморадиотерапия (съответно 41 и 57 пациенти). И в тези и в другата група симптомите на интоксикация се проявяват за дълго време. Освен това, с първична хеморадиотерапия свържете се с:

    • болка в областта на таза (потвърдена от 30% от анкетираните, в сравнение с 12% след първичната операция) - разликите не са статистически значими;
    • сексуални разстройства (35% срещу 20%) - не са статистически значими;
    • чревни нарушения (42% срещу 7%);
    • инконтиненцията на урината (20% срещу 9%) не е статистически значима.

    Нарушения на овулацията

    Повече от 40% от жените с диагнозен рак на шийката на матката все още не са навършили 45 години. Лечението на рак на шийката на матката може да доведе до яйчникова недостатъчност.

    • По време на операцията на радикална хистеректомия, яйчниците обикновено не се отстраняват. Въпреки това, оперираните жени са изложени на риск от преждевременна яйчникова недостатъчност, вероятно поради нарушаване на кръвоснабдяването им.
    • Радиационната терапия върху таза (при съпътстваща химиотерапия или без нея) недвусмислено води до нарушаване на овулацията - поради повишените дози, които са необходими за радикален терапевтичен ефект.

    Провалът на овулацията, провокиран от лечението, може да доведе до безплодие, преждевременна менопауза и сексуални нарушения. Как можем да предотвратим или поне смекчим такива нежелани последици?

    Запазване на репродуктивната функция

    Жените в детеродна възраст трябва да се консултират със специалист за възможността за провеждане органо-спестяваща операция и технологии за асистирана репродукция. Пациентите, които трябва да преминат курс на облъчване, трябва да са наясно, че преди започване на терапията е възможно хирургично да се транспортират (движат) яйчниците - за да се намали радиационната тежест върху тях.

    Хормонална заместителна терапия

    Въз основа на наличните данни, жените с менопаузални симптоми, причинени от лечение на рак на шийката на матката, могат да препоръчат заместваща хормонална терапия, която в този случай е за предпочитане пред други методи на лечение. Поради лечението на менопаузата може да доведе до такива нежелани симптоми като горещи вълни, сухота във влагалището, болка по време на интимност.

    Досега няма достатъчно доказателства за безопасността на хормонозаместителната терапия след лечение на рак на маточната шийка. Но малкото, което е на разположение, говори в полза на факта, че подобно лечение не стимулира възпроизвеждането на човешкия папиломен вирус и не увеличава риска от рецидив на онкологичното заболяване. Така, проучване на 120 жени, които са имали рак на шийката на матката I или II, показа, че при употреба хормонална заместителна терапия или отхвърляне на това разлики между представяне оцеляването на пет години (80% срещу 65% съответно) и вероятността от рецидив (20% срещу 32%) не са статистически значими.

    Сексуални нарушения

    Хистеректомия и радиационна терапия може да доведе до промяна в дължината и вътрешния диаметър на влагалището, да намали еластичността на тъканите и секрецията на естествен вагинален лубрикант. Тези промени могат да доведат до сексуални нарушения, да повлияят неблагоприятно върху цялостното качество на живот и психосоциалното благосъстояние на жените след лечението. Посоченото появяване на такива отклонения варира значително: от 4% до 100% при съкращаване на вагината и от 17% до 58% при недостатъчна вагинална секреция. През 2012 г. бе публикуван систематичен преглед на двадесет проучвания за сексуалното благополучие на жените, преживели рак на шийката на матката. По-долу са основните изводи, направени от авторите на този преглед.

    • Неадекватната вагинална секреция е често усложнение, особено след лъчева терапия.
    • Очевидно жените, които никога не са имали рак на шийката на матката, поради възможността да получат оргазъм, не са фундаментално различни от тези, които са преживели тази болест. Авторите на две проучвания смятат, че все още съществуват проблеми с постигането на оргазъм, но те изчезват шест месеца след операцията или една година след радиационната терапия.
    • Появата на болка по време на интимност е по-характерна за жените, които оцеляват след рак на шийката на матката, в сравнение с тези, които не са имали тази патология. Тази болка възниква в рамките на три месеца след операцията за рак на шийката на матката, но продължава до две години и повече при жени след лъчева терапия.

    Методите за третиране на болезнено сношение включват използването на вагинални лубриканти, овлажнители и дилататори, както и естрогенна терапия.

    Нестандартни случаи на заболяване

    бременност

    Един до три процента от жените, диагностицирани с рак на маточната шийка по време на диагнозата, са бременни или наскоро раждали. В половината от тези случаи диагнозата е направена по време на бременност. Всички решения, свързани с определянето на условията на доставка и по време на лечението трябва да се правят като се вземе предвид стадия на заболяването, триместър на бременността (по време на диагностика) и предпочитанията на една жена и нейното семейство.

    Случайно открита онкопатология

    Като правило, след проста хистеректомия за първоначалните форми на рак на шийката на матката, не се изисква допълнително лечение. Но ако се проявят признаци на прогресия на заболяването (дълбока стромална инвазия, положителни граници на резекция), може да има нужда от нова операция или терапия.

    Аденокарцином и малък клетъчен карцином

    Въпросите, свързани с лечението на аденокарцином и тумори на невроендокринни (малки клетки), ще бъдат обсъдени другаде.

    Заключения и препоръки

    • В ранните стадии на рак на шийката на матката туморът се открива в резултат на микроскопско изследване (етап IA) и ако се определи визуално, то неговите размери са по-малки от 4 cm (етап IB1).
    • Оптималният начин за лечение на рак на шийката на матката в ранните етапи е модифицирана радикална хистеректомия с изрязване на тазовите лимфни възли: тази опция е за предпочитане пред първоначалната хеморадиотерапия. Първична радиационна терапия е приемливо за лечението на жени, при които не се показва операция, поради съпътстващи патологии или обща функционална слабост на тялото.
    • За жени с mikroinvaziyami (етап IA1), които не са включени в междинната или високорисковата група, операцията conization или екстрафаскална хистеректомия е за предпочитане пред радикалната хистеректомия.
    • Ако младите жени, които искат да запазят репродуктивната функция, без метастази в лимфните възли, както и размера на тумора по-малко от 2 см, е по-подходящо да не радикална хистеректомия и операция за запазване на органите.
    • За пациенти с начален стадий на заболяването, които са включени в междинна рискова група (има лимфоваскуларна инвазия, стромална инвазия или размер на цервикален тумор над 4 cm), адювантна лъчева терапия по-предпочитано от хеморадиотерапия.
    • При жени с ранен стадий на рак на шийката на матката, високорискови групи - с положителни граници на резекция, лезия на лимфни възли или параметър - препоръчително адювантна хеморагиотерапия, който в този случай е за предпочитане пред адювантна лъчетерапия. Ние вярваме, че прилагане на адювант лъчева терапия в комбинация само с химиотерапия - цисплатин - е по-рационален метод от химиотерапия с цисплатин и 5-флуороурацил.
    • Най-важният фактор, влияещ върху прогнозата на заболяването, е неговият етап, второ по важност - състояние на лимфните възли. Прогнозата е по-малко благоприятна за пациенти с лезии на тазови или пара-аортни лимфни възли.
    • Хормонална заместителна терапия, очевидно е надежден начин да се освободят жените от неприятни симптоми, свързани с последиците от радикалното лечение на рак на маточната шийка.

    заключение

    Съвременната медицина осигурява много ефективни методи за диагностициране и лечение на рак на шийката на матката, така че най-важното е да се намери проблемът навреме и да се лекува правилно.

    Ракът на шийката на матката в момента не е присъда. С навременното и адекватно лечение, жената има голям шанс да се отървем от тази болест, за да води нормален живот в бъдеще, а в много случаи - дори да имат здраво бебе.

    "Виагра " ще помогне за борба с пилотите по време на мисии Според проведено проучване.

    За първи път учените успяха да върнат времето и да принудят възрастните клетки на тялото да се върнат.

    За Нас

    Какво е скрито под думата метастази? Метастазата на гръцките. метастазите са далечен вторичен фокус на онкологичния процес, който възниква от основния фокус на болестта през тъканите на тялото.