Остра лимфобластна левкемия

Ендо- и екзо-канцерогени

Соматична мутация на прогениторни клетки

хематопоетична или лимфна тъкан

Нарушаване на клетъчната пролиферация с запазване

диференциация (доброкачествен туморен растеж)

свързани с нестабилността на клетъчния геном

Нарушаване на пролиферацията и диференциацията

(злокачествен туморен растеж)

Прогресия на туморния клон

в органи и тъкани

за медицински събития

Хиперпластичен синдром, чернодробна дисфункция

Фиг. 8. Диаграма на патогенезата на острата левкемия (Rumyantsev AG)

В повечето левкемични бласти има нормални свойства на извършено, плурипотентни или unipotent ограничени клетки - хематопоетични прогенитори и, следователно, може да потисне диференциацията на нормални стволови клетки. Следователно потискането на нормалната хематопоеза с растежа на бластозата (AI Vorob'ev, MD Brilliant, 1985).

Свойството на бластните клетки при остра левкемия се отразява в загубата на ензимна специфичност. Клетките стават морфологично и цитохимично недиференцируеми като принадлежащи към една или друга серия хематопоеза. Това се случва във формата:

1) Промяна в ядрото и цитоплазмата на левкемични клетки (вместо кръгли клетки показват неправилна форма с увеличение в ядрото и цитоплазмата площ). Всички бластни клетки, характеризиращи се с три основни функции: (. GI Kozinets и др, 1998) цитоплазмени базофилия (син цвят), присъствието в сърцевината на добре дефинирани синкави нуклеоли (нуклеоли), търг ядро ​​хроматинова структура. Има три вида взривове:

- Itipa бласти имат висока ядрено цитоплазмен съотношение (по-голямо от 1), не цитоплазмени гранули ясно видими нуклеоли в ядро, хроматин лек, не кондензиран;

- Бласти от тип II са подобни на взривовете от типа, но вече са видими отделни признаци на диференциация. В цитоплазмата се откриват малки ажурофилни гранули, чийто брой обикновено е по-малък от 20. Ядрото се локализира централно, съотношението на ядрено-цитоплазмата е ниско. Структурата на хроматина на ядрото е нежна;

- бластите от тип III се различават от бласти от тип 2 чрез наличието на повече от 20 гранули в цитоплазмата. Ядреното цитоплазмено съотношение е по-ниско от това на взрива, ядрото е централно разположено. Клетките се класифицират като промиелоцити, ако са налице следните морфологични характеристики: ядрото е ексцентрично разположен, хроматин започва да кондензира, определена от добре развита апарата на Голджи, цитоплазмени гранули обхващат ядрото nucleocytoplasmic ниско съотношение.

2) способността да расте левкемични клетки е хематопоетични органи (пролиферира от левкемични клетки са открити в кожата, бъбреците, мозъка и менингите), в различни органи са неравномерно и представляват различни етапи на развитието;

3) спазматично или постепенно отнемане на тумора от контрола на цитостатичните ефекти (както и радиация, хормонални);

4) растежа на процеса под формата на освобождаване на взривните елементи в периферната кръв, прехода от левкопения към левкоцитоза.

Етапите на туморна прогресия са стадии на злокачествена левкемия. Тази прогресия се основава на нестабилността на генетичния апарат на левкемичните клетки, която се характеризира с прехода от неактивно състояние към активно състояние. Разкриването на етапите на левкемичния процес е от голяма практическа важност, тъй като основната му цел е да се търсят цитостатични лекарства, които са подходящи за всеки етап на злокачествено заболяване.

Основна роля в развитието на левкемията е нарушаването на механизмите за имунна защита. Известно е, че в човешкото тяло има постоянна мутация на клетки, включително хемопоетични клетки. Въпреки това, мутиралата клетка, характеризираща се с промяна в генетичния код, веднага се разпознава от имунната система като чужд и унищожена. При левкемия, имунната система се разрушава и мутантната клетка не се разрушава. В допълнение, нарушаването на имунната защита защитава развитието на различни инфекциозни и възпалителни заболявания при пациенти с левкемия.

Класификация на левкемиятапри деца(НА Алексеев, IV Вороновски)

Форми на левкемияпри деца

1. Остра левкемия. 2. Хронична левкемия.

Форма и вариант на остра левкемия

1. Лимфоидна форма: лимфобластна левкемия; плазмапластична левкемия.

2. Миелоидна форма: миелобласт; невроендокринен; миеломоноцитна; monoblastny; erythromyelosis; базофилна клетка; еозинофилен.

3. Мегакарбопластична левкемия.

4. Недиференцирани: с бластни клетки, диференцирани в лимфобласти; като бластните клетки се диференцират в миелобласти; недиференциран вариант на остра левкемия (с бластни клетки със стабилни отрицателни цитохимични реакции).

1. Първично активна фаза:

период на маркирани клинични и хематологични прояви;

2. Срокът на опрощаване.

3. Периодът на рецидив.

Формата на невролевкемия. Менингитът. Енцефалит. Meningo-енцефалит. Meningo-entsefalomieliticheskaya. Entsefalomieliticheskaya. Diencephalic синдром. Mieliticheskaya. Epidurit. Plex. polyradiculitis

Клинични симптомиОстрата левкемия зависи от степента на потискане на нормалната хематопоеза и от тежестта на извън церебралните прояви. Трудно е да се посочи друга подобна болест, при която симптомите биха били толкова различни, колкото при острата левкемия. Това многократно е подчертавано от патолозите и клиничните лекари - хематолози. PA Бархаш пише: "Всеки случай на остра левкемия е толкова разнообразен, че трябва да се опише." Трябва да се подчертае, че не съществуват абсолютно патогномонични симптоми на остра левкемия, особено това се отнася за началния период на заболяването. Следните варианти на началния период на остра левкемия могат да бъдат разграничени:

- Острата поява на заболяването се наблюдава при 1/2 пациенти и се характеризира с висока телесна температура, изразена слабост, интоксикация, болка в ставите, поглъщаща болка, коремна болка. Такова начало на заболяването по правило се тълкува като грип, ангина, ревматизъм, остри респираторни заболявания и с болка в коремната област за остър апендицит. При акутно начало на заболяването правилната диагноза на остра левкемия обикновено се установява не по-рано от 2-3 седмици след началото на първите симптоми;

- начало на заболяването с тежки хеморагични събития, наблюдавани при 10% от пациентите и се характеризира с различна локализация кървене (епистаксис, венците, стомашно-чревни и т.н.), вид на хеморагични лезии на кожата;

- бавен старт - се характеризира с развитието на неспецифичен симптом: увеличаване на слабост, прогресивно влошаване на здравето, тежка умора, болки в костите, мускулите, ставите, леко увеличение на лимфните възли, умерени хеморагични прояви и появата на малки кръвоизливи в кожата под формата на синини. С бавно начало на правилната диагноза на заболяването обикновено е 4-6 седмици, а решаваща роля се играе от изследването на периферната кръв;

- асимптоматични (латентна) отгоре - се наблюдава при 5% от пациентите, общото състояние на пациента не е нарушена, е доста задоволително, когато медицински преглед обикновено е налице съществена промяна е намерена при някои пациенти, понякога насочени изследвания може да разкрие леко увеличение на черния дроб и далака. Болестта се открива чрез случайно изследване на периферната кръв.

Началният период се характеризира с различна продължителност от няколко седмици до няколко месеца. Периодите на влошаване се заменят с краткосрочно подобрение.

Етап от разширена клиника на остра левкемия- това е следствие от интензивно пролифериране, натрупване на злокачествени левкемични клетки и изразяващи извън цереброспинални прояви. Пациентите се оплакват изразени прогресивна слабост, умора, болка в костите и ставите, болка в черния дроб и далака, треска, главоболие, бледност, подуване на лимфните възли.

Клинично симптомите на развития период на заболяването могат да бъдат групирани в следните основни синдроми: хиперпластична или пролиферативна, хеморагична, анемична, костно-ставна, интоксикация, имунодефицит.

По-рядко се срещат белодробно-плеврален и сърдечно-съдови синдроми.

Хиперпластичен синдромсе причинява от левкемична инфилтрация на тъканите. Тя се характеризира с безболезнено увеличение на лимфните възли, черния дроб и далака. Лимфните възли имат плътна консистенция, безболезнена, подвижна, незалепена един към друг и околна тъкан. В някои лимфни възли са изразени повсеместно в размер от 1.0 х 2.0 до 3.0 х 4.0 cm, докато други са намерени конгломерати изолирани в гърлото, в зоната на подмишниците, медиастинума, в коремната кухина. Лимфните възли в шията най-често се увеличават. Изразено подути лимфни възли в медиастинума може да доведе до свиване на горна празна вена и нарушен приток на кръв в дясното предсърдие с развитието на най-високо синдром вена кава: диспнея, цианоза, оток на шията, на шийни вени подуване. За хиперпластични синдром се характеризира с хиперплазия на венците и развитие на тежка некротизиращ улцеративен стоматит се наблюдава тежък процес и се счита за лошо диагностичен функция. Когато това се случи язва - некротична сливици, устната лигавица, простиращи се до фаринкса, хранопровода. Сливиците се увеличават, стават свободни, могат да затруднят дишането.

Инфилтрация на левкемиячерен дроб се наблюдава при почти всички форми на остра левкемия, както и при развитието на бластна криза при пациенти с хронична миелогенна левкемия и може да бъде дифузен или фокален. По-редовна инфилтрация на дифузна левкемия. При остра миелоидна левкемия, местоположението на левкемичните инфилтрати в периваскуларните пространства е най-типично, докато при острата и хроничната лимфоцитна левкемия то е главно в портфейлните полета. Хепатомегалия може да бъде и резултат от хипертрофия на хепатоцити при левкемия. Когато палпацията се определя от плътна консистенция на черния дроб, повърхността му обикновено е гладка, рядко има болезненост. Черният дроб може да изпъква на 3-7 см под ръба на крайбрежната дъга. Функционалният капацитет на черния дроб се нарушава в различна степен. Понякога, въпреки значителната хепатомегалия, функцията му страда незначително. Най-важното проявление на тежка чернодробна дисфункция е жълтеница и трябва да се вземат под внимание нейните различни генезиси. Жълтеницата може да бъде причинена от добавянето на вирусен хепатит, бактериален холангит, токсични ефекти на цитостатичната терапия. Една от причините за жълтеницата може да бъде обструкция на жлъчните пътища от разширени лимфни възли, както и хемолиза на червените кръвни клетки.

Инфилтрация на левкемиядалака под формата на увеличение с различна степен на тежест се наблюдава при почти всички пациенти с остра левкемия. При остри миелобласти, по-рядко - с лимфобластна левкемия, инфаркти на далака могат да се развият във връзка с нарушаването на кръвния поток в него поради левкемични инфилтрати и клетъчни агрегати. Инфарктът на слезката се проявява чрез интензивна болка в областта на левия хипохондриум, увеличена далака, появата на фрикционен шум на перитонеума над повърхността на далака. Инфарктът на слезката лесно се разпознава чрез ултразвуковия диагностичен метод.

Повишените мезентериални лимфни възли могат да причинят болки в корема.

Съществува изразена възпалена болка при понижаване на костите, дължаща се на развитието на инфекции на подпериостиална левкемия. На кожата се появяват левкемични инфилтрати под формата на левкемиди - обикновени червеникаво-синкави плаки с форма на папули.

Силно проявление на хиперпластичния синдром е и тежката болезнена инфилтрация на тестисите и увреждане на нервната система - неиролевкемия.

Хеморагичен синдромсе наблюдава при 50-60% от пациентите с остра левкемия и е най-важната проява на заболяването. Тя се причинява от тромбоцитопения, повишена пропускливост и намалена устойчивост на стените на кръвоносните съдове, нарушена кръвосъсирването активност поради дефицит на съсирване faktorovV, VII, протромбин, фибриноген, увеличаване на фибринолитична активност.

Интензитетът на проявите на хеморагични е много променлива: от единични петехии обрив по кожата и лигавиците на обширна интрадермално кръвоизлив и епистаксис, венците, по-малко на стомаха, червата кървене. Тежестта на кървенето е различна.

Анемичен синдроместествено се среща при всички пациенти с остра левкемия, поради рязко намаляване на червено хематопоетични зародиш в костния мозък (поради прогресиращ малигнен инфилтрация на костния мозък левкемична тъкан), интоксикация и кръвоизливи. Тежестта на анемията ясно съответства на степента на пролиферация на левкемични клетки в костния мозък. Бялата кожа и лигавиците се забелязват при деца, увеличавайки слабостта, замаяността, главоболието, умората и намаленият апетит. Сякаш се чува систолично мърморене на върха на сърцето.

Синдром на интоксикацияпридружава клинично разширява по време на остра левкемия и се характеризира с увеличаване на обща слабост, висока телесна температура, изпотяване (особено през нощта, когато съдовете са тежки), главоболие, липса на апетит, капка тегло, ossalgiya, гадене и повръщане.

При остра левкемия се развива състояние на имунната недостатъчност, характеризираща се с остър нарушение на клетъчния и хуморален имунитет, фагоцитната функция на левкоцитите, намаляване на активността на комплемента. Всичко това създава предпоставки за развитието на различни инфекциозни и възпалителни процеси, които по правило се развиват тежко, често развиват септични състояния. Инфекциозните и възпалителни заболявания, особено тежката пневмония, често водят до смъртта на пациентите. Трябва обаче да се отбележи, че треската може да бъде проява на проява на левкемия, реакция на трансфузия, инфаркт на далака, тромбофлебит, който изисква диференциална диагноза с инфекциозни и възпалителни заболявания.

Треската, дължаща се на левкемия, се различава от инфекциозната възпалителна треска със следните признаци:

- телесна температура ежедневно по-висока от 38.7 ° C;

- продължителност на треската повече от 2 седмици;

- няма клинични прояви на инфекция, алергични механизми на треска;

- няма положителен терапевтичен отговор към емпиричната антибиотична терапия;

- треската бързо изчезва след приемане на нестероидни противовъзпалителни средства;

- кръвни и урийни култури върху бактерии, гъбична флора, вирусна инфекция отрицателна;

- програмирано лечение на остра левкемия с цитостатични агенти води до постоянно нормализиране на температурата.

Пациентите с остра левкемия често развиват синдромна неутропения, при която рискът от развитие на инфекциозни и възпалителни процеси е висок. Най-честите патогени, причиняващи повишена температура при неутропения, са грам-отрицателни (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus); Грам-положителни (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus fennel, пневмокок), анаеробни коки и бацили.

Остеоартритен синдром.костно заболяване често се наблюдава при остра левкемия и се проявява с болки в костите (при деца често в дългите кости при възрастни - в областта на ребрата, прешлени), понякога патологични фрактури, дължащи се на остеопороза изразени. Промените в костната система са по-чести при острата лимфобластна левкемия. Болка в костите поради кортикална унищожаване и периостална слоеве, болка в гърба, свързани с вертебрални лезии. Костната лезия се диагностицира въз основа на клиничните прояви и данните от костната рентгеност. Когато рентгенова кост намерени в пациенти с левкемия 4 вида промени: най-често открива остеопороза малко остеосклероза, освен това, са разрушителни промени (остеолиза) и периостална реакция с костни неоплазми. Характеризира се с повишена прозрачност и намаляване на гръбначните органи.

При невролевкемия(Neuroleukemia) разбере развитието на левкемия инфилтрация в черупките и същността на мозъка и гръбначния мозък на нервни стволове, ганглиите на автономната нервна система, което е причинено от метастази бласти. Първият начин на метастази взривове - щифт, с костите на черепа, гръбначния стълб върху твърда черупка и дурата фуния черепа и гръбначния стълб нерви. Вторият начин на метастазиране е diapedesis - от съдовете на меката медула до цереброспиналната течност и субстанцията на мозъка.

Невролеукемията се проявява при 12-18% от пациентите с остра левкемия и рязко влошава прогнозата. Най-често се развива неиролевкемия с Т-ALL, монобласт и миеломоноцитна левкемия. Клиничните прояви на невролевкемията зависят от тежестта и локализацията на левкемичните инфилтрати. Има няколко клинични форми на неиролевкемия.

Менингеална форма на неиролевкемияпроявява чрез интензивни главоболие (епизодична на първо място, а след 1-2 седмици постоянно и много силен), гадене, повръщане, тежка фотофобия, хипералгезия, признаци на менингеално дразнене (схващане на врата на мускулите, положителен симптом Kernig). Има симптоми на повишено вътречерепно налягане (стагнация оптичен диск, когато офталмоскопия, появата на рентгеновото изследване на черепа длановиден импресии). В проучването на CSF плеоцитоза открити поради бласти (бласти в граници от 1 мм от няколко десетки до няколко хиляди), повишено количество протеин, намалено количество глюкоза.

Енцефалитна форма на неиролевкемияхарактеризиращи се със симптоми на увреждане на мозъка При пациентите се наблюдават интензивни главоболия, нарушения на съня (сънливост или безсъние), възможно е делириум, често се наблюдава изразено блокиране на пациентите. Фокалната симптоматика се появява под формата на признаци на увреждане на ядрата на черепните нерви, пареза на имитираните мускули и езика. Възможно е да има тонично-клонични припадъци, хемипареза, двигателна афазия. При изследването на цереброспиналната течност се открива малко количество протеин, което увеличава нивото на глюкозата при нормална цитоза.

Менингоенцефалитна форма на неиролевкемияклинично асимптоматични комбинация менингеална и енцефалит форми, както и в изследването на плеоцитоза CSF дефинирани, протеин-клетъчна дисоциация, намаляване на нивата на глюкоза.

Diencephalic форма на neiroleukemiaразвива в лезии диенцефални, мезенцефалното област проявява патологична сънливост, нарушения на терморегулацията (хипертермия, нарушаване на нормалното циркадианния ритъм температура изотермични), булимия развитие (докато в neuroleukemia апетита на отсъствие рязко намалена или дори отсъства), жажда, полиурия, dermographism нарушение, повишено кръвно налягане. Поражението мезенцефалното зона може да се прояви птоза възраст, пареза гледат нагоре. Изследване на цереброспинална течност разкрива броя на нормално или леко повишено клетки, повишаване на количеството протеин, намалена глюкоза.

Менингомиелитна форма на неиролевкемияхарактеризиращ се с появата на долна парапареза, нарушение на походката, изразено увреждане на функцията на тазовите органи, развитие на радикуларни симптоми. Изследването на цереброспиналната течност разкрива нормална цитоза и значително увеличение на белтъка (дисоциация на протеин-клетка), увеличение на глюкозата.

Полирадикулонеуритична форма на неиролевкемияводи до нарушаване на функцията на различни черепни нерви, сетивни дисталните ръцете и краката, намаляване или изчезване на сухожилни рефлекси, често чувствителност на палпация на нервни стволове.

За диагностика neuroleukemia освен цялостно неврологичен преглед, данните, анализиращи гръбначно-мозъчната течност neyrooftalmologicheskoe, томография на мозъка. От особено значение е изследване на клетъчния състав на цереброспиналната течност, често за по-точно определяне на клетки, принадлежащи към една или друга взривовете означава, че трябва да се използват моноклонални антитела, цитогенетичен метод, определението на ядрената терминал деоксинуклеотидилна трансфераза (TdT). Използването на тези техники е особено важно за диагностика на заболявания на нервната система в ранните стадии на болестта и с минимум тежестта на клиничните симптоми neuroleukemia.

Поражението на храносмилателната система.Левкемичната инфилтрация на хранопровода е рядка проява на левкемия, но при остра лимфна левкемия е описана дисфагия.

Левкемичната инфилтрация на червата се открива с остра левкемия доста често и тънкото черво е по-често засегнато от дебелото черво. Едно от най-опасните усложнения е некротизиращият ентероколит.

Инфилтрация на тестиситеедностранно или двустранно, може да се наблюдава по време на първата атака, но по-често е отражение на левкемия рецидив. Най-често тестикулна недостатъчност, наблюдавани при остра лимфобластна левкемия (обикновено Т-ALL, пре-В-ALL и О-ALL), сред nelimfoblastnyh форми инфилтрация наблюдава в тестисите миеломоноцитна левкемия. Левкемичната инфилтрация на тестисите се проявява чрез тяхното нарастване, по-често едностранно. Уголеменият тестис е плътен, обикновено безболезнен (има по-малко болка в палпацията). Кожата над засегнатия тестис има цианотичен цвят. Левкемичният характер на лезията на тестисите може да бъде доказан от резултатите от цитологичния анализ на тестикуларната пункция. При наличие на левкемична инфилтрация на тестисите, вероятността от повторение на левкемията се увеличава. При някои пациенти, заедно с увеличаването на тестисите, се наблюдава и увеличаване на епидидимиса.

Инфилтрация на левкемия на яйчниците,особено в началния период на левкемия, рядко се диагностицира in vivo. Клинично, поражението на яйчниците се характеризира с тяхното нарастване (по-често се включва левният яйчник). При някои пациенти увеличен, плътен, безболезнен яйчник може да бъде изследван чрез палпация на корема в илеума. Увеличаването на яйчниците обикновено се установява с гинекологични и ултразвукови изследвания.

Поражението на бъбреците.Левкемични инфилтрация на бъбреците в остра левкемия често се среща като фокална пролиферативно, но в някои случаи, дифузна инфилтрация на бъбреците и увеличаване на техния размер. Няма клинична и лабораторна връзка между степента на разширяване на бъбреците и тежестта на бъбречната дисфункция. Най-често срещаните увреждания на бъбреците се проявяват чрез промени в урината, а извънредните симптоми (артериална хипертония, оток) отсъстват. По-сериозни щети бъбрек проявява не само протеинурия, микроскопска хематурия, но също така и увеличаване на кръвното налягане, появата на отоци, hyperasotemia. Тежките увреждания на бъбреците могат да доведат до развитие на остра бъбречна недостатъчност.

поражениесветлина. При остра левкемия се наблюдава пролиферация на бластни клетки в междинни вени, перибронхиална, периваскуларна тъкан. По-често тези промени се случват при остър лимфобласт и са по-редки - при остра миелоидна левкоза. Клинично, левкемичната инфилтрация на белите дробове се проявява чрез кашлица, задух, крепитус или малки мехурчета в различни части на белите дробове. Дифузната левкемична инфилтрация на белите дробове може да доведе до тежка дихателна недостатъчност от ограничителен тип. При пациенти с остра лимфобластна левкемия е възможно да се компресират бронхите с увеличени медиастинални лимфни възли и левкемични инфилтрати. При някои пациенти се наблюдава фокална или дифузна левкемична инфилтрация на плеврата, която клинично се проявява чрез симптоматиката на фибриновата или ексудативната плеврит.

Да се ​​диагностицират лезии на плеврата и белите дробове при левкемия, рентгенография на белия дроб, храчка и анализ на плевралната течност (могат да се открият взривове).

Инфилтрация на левкемиясърдечно заболяване при остра левкемия рядко се определя. Промени в сърдечно-съдовата система при пациенти с левкемия, основно поради интоксикация, анемия, кървене в сърдечния мускул. Най-характерната сърцето звучи приглушено, систолното роптаят на върха и основата на сърцето, границите на разширителни сърдечна тъпота, тахикардия и шумни съдове и възможно тромбоза и тромбофлебит. Може да се развие симптоми на ексудативен перикардит с участие в патологичния процес на перикарда. Пациенти с остра левкемия е описано също atriventrikulyarnaya пълна блокада поради левкемична инфилтрация на преградата интервентрикуларната и поражението на синусовия възел появява синдром на болния синус, различни нарушения на сърдечния ритъм. Дифузната записани ЕКГ промени, намалена фракция на изтласкване на ехокардиография.

поражениеоко. Левкемичните инфилтрати могат да бъдат намерени в различни части на окото, най-често в областта на хориоидната, ретината, оптичния нерв, стъкловидното тяло, предната част на окото. Клинично това се проявява чрез болка в очите, фотофобия, сълзене, намалена зрителна острота. Офталмологичният преглед показва интензивно инжектиране на конюнктивата, анизокория, инфилтрация на ириса, оток на роговицата. Офталмоскопията разкрива върху ретината жълтеникаво-бели фокуси на левкемична инфилтрация, както и експресирани огнища на кръвоизлив.

Инфилтрация на кожата от левкемиянаблюдава по-често при пациенти с остра миелоидна левкемия и рядко при пациенти с остра лимфобластна левкемия.. левкимия кожни лезии се появяват като гъста дифузна, леко изпъкнали над кожата образувания с различни цветове - от тъмно кафяво до червено, понякога възли. Левкемични инфилтрати кожата са разположени в различни части на тялото, понякога те се намират на скалпа, в проекцията на ребрата, таза кости. Кожните левкемии могат да бъдат придружени от интензивен сърбеж. Тези клинични синдроми характеризират периода на широки клинични и хематологични прояви на остра левкемия при деца.

В терминалния период на левкемияна преден план са общи симптоми, свързани с дълбоки, необратими промени в жизнените органи, със загубата на имунологични свойства на организма. Пациентите са в състояние на тежка токсикоза, адинамична, сънлива, понякога апатията се замества от възбуда, има заблуди, халюцинации. Децата с неохота идват в контакт, а някои са агресивни. Всички деца имат рязко намаляване на апетита до пълна анорексия, повръщане, често с кръв, увеличаване на изтощеността.

Има признаци на циркулаторна недостатъчност: задух, баница, често по лицето и долните крайници, а понякога и подуване, промяната на границите на сърцето, глухота сърдечни тонове, наличието на систолното роптаят на целия регион е на сърцето, в ритъма на "галоп", аритмия. Пулс на слаб пълнеж, чести, малки. Кръвното налягане често се намалява, увеличава се венозното налягане. Всички деца - остър бледност на кожата и лигавиците, има синдром хеморагичен, повечето от тях изразен, което се проявява чрез кръвоизливи по кожата, лигавиците, продължително носа и венците кървенето. В някои случаи се отбелязват хематурия, стомашно-чревно кървене, кръвотечение в мозъка. Периферните лимфни възли обикновено са увеличени. Остеоартрикуларните и коремните болки се увеличават. Има увеличение на черния дроб и далака. Некротичните лезии на кожата и лигавиците се появяват по-често, отколкото в периода на пълно развитие на заболяването. Вторичната инфекция е свързана с развитието на тежки септични усложнения, пневмонията е доста честа, което всъщност завършва процеса на левкемия.

Лабораторни данни и инструментални изследвания.

Общ кръвен тест -най-важният метод на разследване. Основните промени в общия кръвен тест за остра левкемия са:

- анемия -характерен признак на остра левкемия, се причинява от намаляването на производството на еритроцити във връзка с замяната на нормалното еритроидно кълно с левкемични клетки, кървене. Анемията обикновено е нордородна, нормоцитна;

тромбоцитопения,броят на тромбоцитите рядко е нормален;

промяна в общия брой на левкоцитите -значително увеличение на броя на левкоцитите (повече от 100 х 10 9 / L, левкемична форма левкемия) се наблюдава в 15-20% от пациентите с остра левкемия, благодарение на левкемични клетки в други пациенти количеството на левкоцитите в периферната кръв може да се увеличи леко (subleukemic форма) или дори намалява (алеукемична форма). По този начин, когато aleukemic синдром форма левкемия наблюдава панцитопения (анемия, левкопения, тромбоцитопения);

-появата на взривав периферната кръв. Бластни клетки в почти всички форми на остра левкемия клетки показват големи, с голям ядро ​​(заема почти цялата клетка), която се характеризира с мек меша структура на хроматина с голямо единично yadrshkami. Цитоплазмени бласти представени тесен ръб синьо или синьо-сив цвят с отделни фини гранули или гранули, без. Тук трябва да се подчертае, че, както е посочено от AI Vorobyev ", определено е задължително за диагнозата е създаването на класическата структура на ядро ​​доменните клетки: бледо хроматина, ситно мрежест с еднакви картинки за оцветяване и калибър направления на хроматина." Когато левкемична форма на остра левкемия бласти в периферна кръв може да бъде голям (5-6 до 80-90%), с aleukemic форма малък брой бласти или отсъстват;

- намаляване на броя на зрелите неутрофили;

- феномен на "неуспех"("левкемична челюст") - отсъствието (загубата) на междинни форми между бластните клетки и зрелите неутрофилни гранулоцити, т.е. почти пълна липса на млади, свободни от болка левкоцити и малък брой сегментно-образувани левкоцити. В някои случаи може да се появи в периферната кръв на млади клетки, но по-зрял от взривове (например, промиелоцити), но техният брой и броят на тях и след повече от зрели клетки е малък и феномена на "провал" се съхранява;

-изчезването на еозинофили и базофили;

Анализ на точков костен мозък(миелограма) - е задължително при диагностицирането на остра левкемия. Трябва да се подчертае, че съдържанието на взривните клетки в костния мозък е решаващ знак за диагностицирането на заболяването. Следните данни са характерни за острата левкемия:

-броят на бластите е от 25% до пълното заместване на костния мозък с тумор. В същото време може да се наблюдава анаплазия на бластни клетки - наличие на сгъване, впечатления, фрагментация, вакуолизация на ядрото. Ако броят на взривовете не надвишава 20%, те говорят за ниска процентна левкемия;

Остра лимфобластна левкемия

Остра лимфобластна левкемия - злокачествено увреждане на хематопоезата, придружено от неконтролирано увеличение на броя на лимфобластите. Това се проявява чрез анемия, симптоми на интоксикация, повишени лимфни възли, черен дроб и далак, повишено кървене и респираторни нарушения. Поради намаляването на имунитета при остра лимфобластна левкемия често се развиват инфекциозни заболявания. Възможни увреждания на ЦНС. Диагнозата се прави въз основа на клинични симптоми и лабораторни данни. Лечение - химиотерапия, лъчетерапия, трансплантация на костен мозък.

Остра лимфобластна левкемия

Острата лимфобластна левкемия (ALL) е най-честата онкологична болест на детството. Делът на ALL е 75-80% от общия брой случаи на хематопоеза при деца. Най-високата честота на заболяването пада на възраст от 1 до 6 години. Момчетата страдат по-често от момичетата. Възрастните пациенти са 8-10 пъти по-болни от децата. При пациенти в детска възраст острата лимфобластна левкемия се появява предимно при възрастни, често е усложнение на хроничната лимфоцитна левкемия. В клиничните си прояви, ВСИЧКИ са подобни на други остри левкемии. Отличителна черта е по-честата вреда на мембраните на мозъка и гръбначния мозък (невролевкемия), при отсъствие на превенция, развиваща се при 30-50% от пациентите. Лечението се извършва от специалисти в областта на онкологията и хематологията.

Според класификацията на СЗО се разграничават четири вида ВОЛ: пред-В-клетка, пред-В-клетка, В-клетки и Т-клетки. В-клетъчната остра лимфобластна левкемия съставлява 80-85% от общия брой случаи. Първият връх на заболяването е на възраст 3 години. В бъдеще вероятността от развитие на ВСИП нараства след 60 години. Т-клетъчната левкемия представлява 15-20% от общия брой случаи на заболяването. Честотата на заболеваемост пада до 15-годишна възраст.

Причини за остра лимфобластна левкемия

Непосредствената причина за остра лимфобластна левкемия е злокачествено заболяване на клон - група от клетки, които имат капацитет за неконтролирана пролиферация. Клонът се генерира от хромозомни аберации: транслокации (обмен на порции между две хромозоми), делеции (загуба на хромозома област), инверсия (хромозома област революция) или амплификация (образуване на допълнителни копия на хромозома област). Предполага се, че генетичните аномалии, които причиняват развитието на остра лимфобластна левкемия възникнат в утробата, обаче, за завършване на образуването на злокачествени клон често изискват допълнителни външни обстоятелства.

Сред рисковите фактори за остра лимфобластна левкемия на обикновено първо се посочи облъчване: настаняване в район с високи нива на йонизиращо лъчение, лъчетерапия за лечение на други видове рак, множество рентгенови изследвания, включително в утробата. комуникация слой, както и доказателство като връзката между излагане на радиация и различно развитие на остра лимфобластна левкемия варира значително.

Така че връзката между левкемията и лъчелечението сега се счита за доказана. Рискът от остра лимфобластна левкемия след лъчетерапия е 10%. При 85% от пациентите заболяването се диагностицира в рамките на 10 години след края на курса на лъчелечение. Връзката между рентгенологичните изследвания и развитието на остра лимфобластна левкемия понастоящем остава на нивото на допускания. Все още няма надеждни статистически данни, потвърждаващи тази теория.

Много изследователи посочват възможна връзка между ALL и инфекциозни заболявания. Вирусът на причинителя на остра лимфобластна левкемия все още не е идентифициран. Има две основни хипотези. Първата - ALL е причинена от един вирус, който все още не е установен, но болестта възниква само ако има предразположение. Вторият - причината за развитието на остра лимфобластна левкемия може да бъде различни вируси, рискът от левкемия при децата се увеличава с липсата на контакт с патогени в ранна възраст (когато "netrenirovannosti" на имунната система). Досега и двете хипотези не са доказани. Надеждна информация за наличието на връзка между левкемии и вирусни заболявания е получена само за Т-клетъчна левкемия при възрастни пациенти, живеещи в азиатски страни.

Вероятността от остра лимфобластна левкемия увеличава при контакт майка с някои токсични вещества по време на бременността, в някои генетични аномалии (Fanconi анемия, синдром на Даун, синдром на Shvahmana, синдром на Klinefelter, синдром на Wiskott-Aldrich, неврофиброматоза, целиакия заболяване, наследствени имунни нарушения), на разположение онкологични заболявания в семейната история и цитостатици. Някои експерти отбелязват възможното отрицателно въздействие на пушенето.

Симптоми на остра лимфобластна левкемия

Болестта се развива бързо. Към момента на определяне на общата маса на лимфобласти диагноза в организма може да бъде до 3-4% от общото телесно тегло, поради бурното клетъчната пролиферация на злокачествени клонинг за 1-3 месеца по-рано в. В рамките на една седмица броят на клетките се увеличава с около половината. Съществуват няколко синдрома, характерни за острата лимфобластна левкемия: интоксикация, хиперпластична, анемична, хеморагична, инфекциозна.

Синдромът на интоксикация включва слабост, умора, треска и загуба на тегло. Увеличаването на температурата може да бъде предизвикано както от основното заболяване, така и от инфекциозни усложнения, които са особено чести в присъствието на неутропения. Хиперпластичният синдром на остра лимфобластна левкемия е показано увеличени лимфни възли, черния дроб и далака (в резултат на паренхимни органи левкемична инфилтрация). При увеличаване на паренхимните органи може да се появи коремна болка. Увеличаването на обема на костен мозък, периоста и тъканна инфилтрация на съвместни капсули може да стане причина спукването ставна болка.

Наличието на анемичен синдром е показано от слабост, замаяност, бледа кожа и повишена сърдечна честота. Причината за развитието на хеморагичен синдром при остра лимфобластна левкемия е тромбоцитопения и тромбоза на малки съдове. Петехии и екхимози се откриват върху кожата и лигавиците. С натъртвания лесно има обширни подкожни кръвоизливи. Има повишено кървене от рани и драскотини, кръвоизливи в ретината, венци и кървене от носа. Някои пациенти с остра лимфобластна левкемия развиват стомашно-чревно кървене, придружено от кърваво повръщане и стомах.

Имунните разстройства при остра лимфобластна левкемия се проявяват чрез чести инфекции на рани, драскотини и белези от инжекции. Могат да се развият различни бактериални, вирусни и гъбични инфекции. При увеличаване на лимфните възли на медиастинума се наблюдават респираторни нарушения, причинени от намаляване на обема на белите дробове. Респираторната недостатъчност по-често се открива с Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия. Невролевкемиите, провокирани от инфилтрацията на мембраните на гръбначния мозък и мозъка, по-често се наблюдават по време на рецидиви.

С участието на централната нервна система се откриват положителни менингеални симптоми и признаци на повишено вътречерепно налягане (оток на оптичните дискове, главоболие, гадене и повръщане). Понякога лезията на ЦНС при остра лимфобластна левкемия е асимптоматична и се диагностицира само след изследване на цереброспиналната течност. При 5-30% от момчетата се появяват инфилтрати в тестисите. Пациентите от двата пола на кожата и лигавиците могат да развият лилаво-цианотични инфилтрати (левкимиди). В редки случаи се наблюдава екузиден перикардит и бъбречна дисфункция. Представени са случаи на чревни лезии.

Като се имат предвид особеностите на клиничните симптоми, могат да се разграничат четири периода на развитие на остра лимфобластна левкемия: начална, средна, ремисия, терминална. Продължителността на началния период е 1-3 месеца. Неспецифичните неспецифични симптоми са: летаргия, умора, влошаване на апетита, понижаване на състоянието на кожата и подуване на кожата. Възможни главоболия, болка в корема, кости и стави. По време на височината на острата лимфобластна левкемия се идентифицират всички характерни синдроми, изброени по-горе. По време на периода на ремисия проявите на болестта изчезват. Крайният период се характеризира с прогресивно влошаване на състоянието на пациента и завършва с летален изход.

Диагностика на остра лимфобластна левкемия

Диагнозата се прави, като се вземат предвид клиничните признаци, резултатите от анализа на данните за периферната кръв и миелограмата. В периферната кръв на пациентите с остра лимфобластна левкемия се откриват анемия, тромбоцитопения, повишен ESR и промени в броя на левкоцитите (обикновено - левкоцитоза). Лимфобластите съставляват 15-20 или повече процента от общия брой левкоцити. Броят на неутрофилите се намалява. В миелограмата бластните клетки преобладават, изразява се инхибирането на еритроидния, неутрофилния и тромбоцитния зародиш.

Изследването на програма в остра лимфобластна левкемия са лумбална пункция (за да се избегне neuroleukemia), ултразвук на корема (за оценка на паренхимни органи и лимфни възли), рентгеново (за откриване на разширения медиастинални лимфни възли) и кръвна биохимия (за откриване на нарушения на функцията черен дроб и бъбрек). Диференциална диагностика на остра лимфобластна левкемия извършва с други левкемии, отравяне, условия за сериозни инфекциозни заболявания, инфекциозни лимфоцитоза и инфекциозна мононуклеоза.

Лечение и прогноза за остра лимфобластна левкемия

Основата на терапията е химиотерапия. Разпределете два етапа на лечение за ALL: стадия на интензивно лечение и фазата на поддържащата терапия. Степента на интензивно лечение на остра лимфобластна левкемия включва две фази и продължава около шест месеца. В първата фаза се използва интравенозна полихемотерапия за постигане на ремисия. Нормализирането на хематопоезата, наличието на не повече от 5% от бластите в костния мозък и отсъствието на бласти в периферната кръв показват състоянието на ремисия. Във втората фаза се вземат мерки за удължаване на ремисия, забавяне или спиране на пролиферацията на злокачествени клонингови клетки. Прилагането на лекарства също се извършва интравенозно.

Продължителността на поддържащата фаза за остра лимфобластна левкемия е около 2 години. През този период пациентът се освобождава за амбулаторно лечение, назначава лекарства за перорално приложение, извършва редовни изследвания за проследяване състоянието на костния мозък и периферната кръв. Планът за лечение на остра лимфобластна левкемия е индивидуално съобразен с нивото на риска при отделния пациент. Наред с химиотерапията се използват имунохемотерапия, лъчетерапия и други техники. При ниска ефективност на лечението и висок риск от рецидив се извършва трансплантация на костен мозък. Средната степен на преживяемост за B-клетъчна остра лимфобластна левкемия в детска възраст е 80-85%, при възрастните - 35-40%. При Т-лимфобластна левкемия прогнозата е по-неблагоприятна.